Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
" "Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с максимальной
взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов
привязанных аэростатов над городом Кемерово,
а также на посадку (взлет) на расположенные
в границах города Кемерово площадки,
сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

_ _______________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

от _______________________________

(наименование заявителя

_______________________________________

_________________________________________

почтовый индекс

_________________________________

и адрес, адрес электронной почты)

тел.: ___________________________

Заявление
о выдаче разрешения

Прошу выдать разрешение на ___________________________ (указывается вид деятельности из числа следующих: выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязанных аэростатов над городом Кемерово, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах города Кемерово площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации)

__________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается информация, перечисленная в пункте 2.6.1 административного регламента применительно к

__________________________________________________________________________

заявленному виду деятельности)

С целью предоставления муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, уничтожение с использованием средств автоматизации и/ или без использования таких средств полученных персональных данных.

"__" _____________ 20 __ г.	_______________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________

2) _____________________________________________________

3) _____________________________________________________

"__" _____________ 20 __ г.	_______________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(подпись заявителя)