Приложение N 1. Заявление о регистрации устава территориального общественного самоуправления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация уставов территориального
общественного самоуправления"

___________________________________________

(полное наименование территориального управления)

от кого _______________________

(наименование заявителя

______________________________

"(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии)"

________________________________________

почтовый индекс

_____________________________

и адрес, адрес электронной почты)

тел.: ________________________

Заявление
о регистрации устава территориального общественного самоуправления

Прошу зарегистрировать устав территориального общественного самоуправления

__________________________________________________________________________

(наименование территориального общественного самоуправления)

принятый на собрании (конференции) граждан.

С целью предоставления муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передачу), обезличивание, уничтожение с использованием средств автоматизации и/ или без использования таких средств полученных персональных данных.

"__" _____________ 20 __ г.	_______________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю:

1) протокол учредительного собрания или конференции граждан, в котором содержится принятое решение собрания (конференции) граждан об организации территориального общественного самоуправления на соответствующей территории (подлинник с пронумерованными и прошитыми страницами, заверенный подписью председателя территориального общественного самоуправления);

2) два экземпляра, принятого собранием или конференцией граждан устава территориального общественного самоуправления (подлинники с пронумерованными и прошитыми страницами, заверенные подписью председателя территориального общественного самоуправления).

"__" _____________ 20 __ г.	_______________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(подпись заявителя)