Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием граждан в
общеобразовательные организации"

N заявления
			Организация, обрабатывающая заявление на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу принять моего (ю) сына (дочь) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место

                          рождения ребенка)

В ______ класс __________________________________________________________

                     (наименование общеобразовательной организации)

     Форма обучения - очная, очно-заочная, заочная.

                    (нужное подчеркнуть)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, уставом общеобразовательной организации, основными образовательными программами, реализуемыми общеобразовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся, ознакомлен(а).

______________ __________________________________________________________

     Дата                              Подпись/ФИО

Согласен(а) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

______________ __________________________________________________________

     Дата                              Подпись/ФИО

Расписка
о приеме заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием граждан в общеобразовательные организации"

Заявление _______________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

принято "__" __________ 20__ года и зарегистрировано под N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО