Приложение 4

Приложение 4

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
22.04.2021 N 171

           Министерство здравоохранения Алтайского края

        656031, г. Барнаул, просп. Красноармейский, д. 95а

               тел. (385) 627766, факс (385) 628098

                    e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол
решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи детскому населению от "__" ____________ 202__ г. N ______

Основание создания Комиссии: приказ   Министерства   здравоохранения

Алтайского края от 30.07.2019   N 199   "О   Комиссии   Министерства

здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов   для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи".

Состав Комиссии:

заместитель министра Белоцкая Н.И., председатель Комиссии;

заместитель    министра   Лещенко В.А.,   заместитель   председателя

Комиссии;

заместитель    министра   Насонов С.В.,   заместитель   председателя

Комиссии;

врач КГБУЗ "Алтайский краевой центр охраны материнства и   детства",

Толмачева Е.Е. секретарь Комиссии;

консультант отдела организации медицинской помощи детскому населению

и родовспоможению Ткаченко Л.М.;

начальник отдела организации медицинской помощи детскому населению и

родовспоможения Федченко М.Л.;

главные   внештатные    специалисты   Министерства   здравоохранения

Алтайского края.

Данные больного  в   соответствии   с   документом,   удостоверяющим

личность:

Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес: Алтайский край, ____________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ____________________________________

Группа _____________________________________________________________

код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

код вида ВМП: ______________________________________________________

Заключение Комиссии:

показано/не показано направление на   оказание   высокотехнологичной

медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

наименование медицинской   организации,   участвующей   в   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, в  счет   плановых   объемов

высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии: _______________________________