Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 22.04.2021 N 171

           Министерство здравоохранения Алтайского края

        656031, г. Барнаул, просп. Красноармейский, д. 95а

               тел. (385) 627766, факс (385) 628098

                     e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол
решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи взрослому населению от "__" ____________ 202__ г. N _____

Основание создания Комиссии: приказ   Министерства   здравоохранения

Алтайского края от 30.07.2019   N 199   "О   Комиссии   Министерства

здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов   для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи".

Состав Комиссии:

заместитель министра Белоцкая Н.И., председатель Комиссии;

заместитель    министра   Лещенко В.А.,   заместитель   председателя

Комиссии;

заместитель    министра   Насонов С.В.,   заместитель   председателя

Комиссии;

врач-терапевт КГБУЗ "Краевая клиническая  больница"   Лопазова М.О.,

секретарь Комиссии;

консультант  отдела   организации   медицинской   помощи   взрослому

населению Абраменко Л.В.;

консультант  отдела   организации   медицинской   помощи   взрослому

населению Бахарева И.В.;

главные    внештатные   специалисты   Министерства   здравоохранения

Алтайского края.

Данные больного  в   соответствии   с   документом,   удостоверяющим

личность:

Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес: Алтайский край, ____________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ____________________________________

Группа _____________________________________________________________

код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

код вида ВМП: ______________________________________________________

Заключение Комиссии:

показано/не показано направление на   оказание   высокотехнологичной

медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

наименование медицинской   организации,   участвующей   в   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, в  счет   плановых   объемов

высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии: _____________________________________________

по дальнейшему наблюдению  и (или)   лечению   пациента   в   случае

отсутствия у пациента показаний  для   направления   в   медицинскую

организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

о необходимости проведения дополнительного обследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода

 диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую

               направляется пациент для обследования)

Председатель Комиссии	Н.И. Белоцкая
	В.А. Лещенко
	С.В. Насонов
Члены Комиссии:	Л.В. Абраменко
	И.В. Бахарева
Секретарь Комиссии:	М.О. Лопазова

                                        ____________________________

                                          (ФИО главного внештатного

                                        специалиста соответствующего

                                                   профиля)