Приложение

Приложение
к решению
Муниципального Собрания
Тотемского муниципального района
от 10.02.2021 N 3

"Приложение
к Порядку

                         В администрацию Тотемского муниципального района

                         ________________________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя)

                         от _____________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                         паспорт: _________________ N ___________________

                                      (серия)              (номер)

                         ________________________________________________

                                  (кем выдан, дата выдачи)

                         ________________________________________________

                                         (дата рождения)

                         проживающего по адресу: ________________________

                         _______________________________________________,

                         телефон: _______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законом  Вологодской  области от 26 декабря 2007

года  N 1728-ОЗ  "О  некоторых  гарантиях  осуществления  полномочий глав

муниципальных    образований  Вологодской  области",  Уставом  Тотемского

муниципального    района    Вологодской   области  прошу  установить  мне

ежемесячную  доплату  к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральными

законами  "О  трудовых  пенсиях  в Российской Федерации" или "О страховых

пенсиях"  и  (или) "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации"  или  Законом  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении

лиц,  проходивших  военную  службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,

Государственной  противопожарной  службе, органах по контролю за оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  учреждениях  и органах

уголовно-исполнительной  системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации,  органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей", (нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

                           (вид пенсии)

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

                          (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Доплату прошу перечислять:

     на мой банковский счет N __________________________________________,

     открытый в филиале _________________________________________________

     С  условиями  статьи  5  закона  Вологодской  области  от 26.12.2007

N 1728-ОЗ    "О    некоторых   гарантиях  осуществления  полномочий  глав

муниципальных образований Вологодской области" знаком.

     Обязуюсь  извещать  администрацию Тотемского муниципального района о

наступлении    обстоятельств,   влекущих  приостановление  или  изменение

выплаты доплаты к пенсии.

"___" _______________ 20__ года                         _________________

                                                            (подпись)".