Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан к 76-летию
Победы в Великой
Отечественной войне
1941 - 1945 годов

                                                      Рекомендуемая форма

                         В государственное казенное учреждение социальной

                         защиты населения по ____________________________

                                                   (городу, району)

                         от гр. _________________________________________

                                                   (фамилия,

                         ________________________________________________

                                                имя, отчество)

                         Постоянно проживающего по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении единовременной денежной выплаты

     1. Прошу назначить мне единовременную    денежную выплату в связи  с

76-летием Победы в Великой Отечественной войне      1941 - 1945 годов как

(нужное подчеркнуть):

     а) инвалиду Великой Отечественной войны;

     б) участнику Великой Отечественной войны;

     в) лицу, работавшему на объектах   противовоздушной обороны, местной

противовоздушной обороны, на     строительстве оборонительных сооружений,

военно-морских баз, аэродромов и других военных       объектов в пределах

тыловых границ действующих фронтов,  операционных зон действующих флотов,

на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; члены   экипажей

судов транспортного флота, интернированные в начале Великой Отечественной

войны в портах других государств;

     г) лицу, награжденному знаком  "Жителю блокадного Ленинграда", лицу,

награжденному знаком "Житель осажденного Севастополя";

     д) бывшему несовершеннолетнему узнику концлагерей,    гетто и других

мест принудительного содержания, созданных фашистами    и их союзниками в

период Второй мировой войны;

     е) лицу, проработавшему в тылу в период       с 22 июня 1941 года по

9 мая 1945 года не менее шести месяцев,         исключая период работы на

временно оккупированных территориях СССР; лицу, награжденному    орденами

или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой  Отечественной

войны.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

     2. Назначенную единовременную денежную выплату прошу перечислить:

     - на лицевой счет N _______________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование финансово-кредитного учреждения)

     - почтовое отделение _______________________________________________

     Предупрежден(а) об ответственности за        предоставление заведомо

недостоверных сведений, дающих право на получение единовременной денежной

выплаты.

     Согласен(на) на обработку моих   персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, в том числе сбор,      систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение      (обновление, изменение),          использование,

распространение (в том числе передачу),  обезличивание,     блокирование,

уничтожение персональных данных, имеющихся в    распоряжении Департамента

социальной защиты населения   Владимирской области и     государственного

казенного учреждения социальной защиты   населения Владимирской области с

целью предоставления мне мер социальной     поддержки    в соответствии с

действующим законодательством.

     Согласие на обработку и передачу     персональных данных действует в

течение всего периода получения мер социальной    поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ____________________ в количестве ____ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ____________________ в количестве ____ шт.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста