Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Положению о сообщении лицом,
замещающим муниципальную должность на постоянной
основе в Думе города Когалыма, о получении подарка в связи
с протокольными мероприятиями, служебными командировками и
другими официальными мероприятиями, участие в которых
связано с исполнением им служебных (должностных) обязанностей,
сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и зачислении средств,
вырученных от его реализации

В комиссию по поступлению и выбытию

нефинансовых активов Думы города Когалыма

________________________________________

от _____________________________________

_______________________________________

(ФИО, занимаемая должность)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫКУПЕ ПОДАРКА

от "___"___________ 20__ г.

Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною в ходе

______________________________________________________________

(указывается протокольное мероприятие, служебная командировка или

___________________________________________________________________

другое официальное мероприятие, в ходе которого был получен подарок, и дата)

___________________________________________________________________

и переданный в аппарат Думы города Когалыма по акту приема-передачи подарка

от "____"_______________ 20___г. N__________

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов
1.
2.
3.

___________                 ______________________

   (подпись)                            (расшифровка подписи)