Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

,

.(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу
паспорт		,	выдан			,

.(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

.(кем и когда выдан) (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: _______________________________________________________________________ .(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ .(адрес представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ .(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ .(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б,

на обработку с целью предоставления мне _______________________________________________________________________

.(наименование меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________ следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _____________ _________________________

.(подпись) (расшифровка подписи)