Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей

Приложение N 1
к Порядку выплаты ежемесячного пособия
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в возрасте старше 18 лет, обучающимся
в государственных общеобразовательных
организациях Чувашской Республики
и муниципальных общеобразовательных
организациях и проживающим в семьях бывших
попечителей, приемных родителей

                            _____________________________________________

                            (наименование отдела КУ "Центр предоставления

                            _____________________________________________

                            мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате ежемесячного пособия лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей,

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты__________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                 (наименование документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

            личность, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем:

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Сведения о прохождении  заявителем   обучения    в   государственной

общеобразовательной организации Чувашской  Республики   и   муниципальной

общеобразовательной организации: ________________________________________

                                        (наименование организации)

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что:

/\

\/ в отношении моих родителей   вынесено   решение    суда    о   лишении

родительских прав;

/\

\/ о оба моих родителя умерли.

_________________________________________________________________________

                             (отметить нужное)

Прошу назначить мне ежемесячное пособие, выплачиваемое лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей (далее - ежемесячное пособие).

    Ежемесячное   пособие   прошу    перечислять    на    лицевой    счет

N _____________________________________________________________, открытый

в _______________________________________________________________________

                (наименование и номер кредитной организации)

________________________________________________________________________,

через почтовое отделение _______________________________________________.

                                      (указать нужное)

     В соответствии  со статьей 9 Федерального   закона "О   персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                          (наименование отдела КУ "Центр предоставления

________________________________________________________________________,

               мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также Министерству труда и социальной защиты Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления ежемесячного пособия, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на ежемесячное пособие.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в ______________________________________________________________________,

                 (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________.

                      социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

Обо всех изменениях, влекущих за собой прекращение предоставления ежемесячного пособия лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

____________________             _________________

       (дата)                   (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                уполномоченного лица и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                   уполномоченного лица, кем и когда выдан)

     Полномочия уполномоченного лица подтверждены _______________________

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

             подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях получения ежемесячного пособия лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте старше 18 лет, обучающимся в государственных общеобразовательных организациях Чувашской Республики и муниципальных общеобразовательных организациях и проживающим в семьях бывших попечителей, приемных родителей.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                         (последнее - при наличии)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста