Приложение 1. Форма заявки на выдачу сертификата

Приложение 1

Форма заявки на выдачу сертификата

                                     ЗАЯВКА

                             на выдачу сертификата

Прошу выдать сертификат на аэродром _____________________________________

                                           (наименование аэродрома)

Эксплуатант аэродрома ___________________________________________________

                                (наименование организации)

Юридический адрес _______________________________________________________

эксплуатанта аэродрома___________________________________________________

Название местоположения аэродрома________________________________________

                                (в соответствии с Doc 7910 ИКАО)

Индекс местоположения аэродрома__________________________________________

                                   (в соответствии с Doc 7910 ИКАО)

Класс/кодовое обозначение аэродрома______________________________________

Географические координаты контрольной точки

аэродрома (в градусах, минутах и секундах)_______________________________

или

направление и удаление от ближайшего города

или населенного района___________________________________________________

Аэродром оборудован:

ВПП______________________     ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается тип ВПП* и вид полетов**)

ВПП___________________ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается тип ВПП* и вид полетов**)

Наиболее крупный тип воздушного судна, эксплуатируемого на аэродроме:

_________________________________________________________________________

Общие сведения о владельце места расположения аэродрома:

_________________________________________________________________________

          (государственная собственность, частная собственность)

Приложения:

Должность руководителя                                       И.О. Фамилия

организации эксплуатанта

аэродрома

                                          Подпись, дата

------------------------------

* - Визуальные, по приборам, по категории, дневные или круглосуточные

------------------------------