Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 23 апреля 2021 г. N 1429-нпа

ЗАЯВЛЕНИЕ

В департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района Заявление

1. Прошу предоставить разрешение на: (сделать отметку в соответствующей ячейке)

передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу

передачу права аренды земельного участка в залог

передачу земельного участка в субаренду

1.1.

Номер и дата договора аренды земельного участка

1.2.

Кадастровый номер земельного участка

1.3.

Адрес (местоположение) земельного участка

1.4.

Цель использования земельного участка

2

Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Для юридических лиц

Фамилия

Наименование

Имя

ИНН

Отчество

ОГРН

Место жительства

Юридический адрес

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)

3

Сведения о представителе заявителя: (заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

Сведения о субъекте передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, о залогодержателе права аренды земельного участка, о субарендаторе:

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Для юридических лиц

Фамилия

Наименование

Имя

ИНН

Отчество

ОГРН

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Юридический адрес

Адрес регистрации по месту жительства

ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)

5

Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению):

5.1.

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физического лица или индивидуального предпринимателя)

5.2.

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

5.3.

Документ, удостоверяющий личность физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора

5.4.

Согласия на обработку персональных данных физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора

6

Адреса и телефоны заявителя и (или) представителя заявителя:

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ________________ E-mail

Телефон: ________________ E-mail

Почтовый адрес:

Почтовый адрес:

7

Способ получения результата предоставления услуги (сделать отметку в соответствующей ячейке)

Лично/выдать представителю/ в срок не более двух дней с момента телефонного уведомления или уведомления по электронной почте. Ознакомлен, что в случае неполучения документа в указанный срок документ будет направлен почтовым отправлением

Почтовым отправлением

На адрес электронной почты - электронный образ документа

8

Подпись Ф.И.О. (должность)

Дата: "___" _______ 20___ г.