Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение объектов

Приложение 2
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов на землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

Примерная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ (для физических лиц)

Главе города Орска __________________ от __________________________________ _____________________________________ _____________________________________ проживающего(ей) ____________________ _____________________________________ тел. ________________________________ паспорт ________ ____________________ (серия) (номер) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________ Эл. почта (E-mail) _____________________

Заявление

Прошу выдать гражданину(ке) _________________________ разрешение на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов с целью _______________________________ на земельном участке по адресу

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

с кадастровым номером (при наличии) _____________________________

площадью _____________ сроком на ______________________________

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления

(нужное отметить):

- в виде бумажного документа, непосредственно при личном обращении

- в виде бумажного документа, направить посредством почтового отправления

- в виде электронного документа, направляемого на электронную почту .

Для получения муниципальной услуги я в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие комитету по управлению имуществом и администрации г. Орска на предоставление, обработку и передачу моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действия отношений, полученных путем оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет.

Даю согласие на осуществление отправки электронных писем на указанный электронный адрес для получения муниципальной услуги.

Дата "___" _______________ 20__ г.

подпись ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридических лиц)

Главе города Орска __________________________________________

От _________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма)

____________________________________________________________

(в соответствии с уставом)

(далее - заявитель).

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _______________ N _______________ от ____________ 20___ г.

Юридический адрес: _________________________________________

____________________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес: ________________________________

____________________________________________________________

ИНН ________________________, ОГРН ________________________,

Телефон: ____________________, факс: _________________________

Электронная почта: ___________________________________________

Руководитель ________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя

____________________________________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________

(срок действия полномочий)

ФИО лица, уполномоченного действовать от имени заявителя:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Документ, подтверждающий действие уполномоченного лица ______

____________________________________________________________

Прошу выдать юридическому лицу _________________________ разрешение на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов с целью ________________________________ на земельном участке по адресу

____________________________________________________________

____________________________________________________________

с кадастровым номером (при наличии) ________________ площадью

_____________________________ сроком на _____________________.

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления

(нужное отметить):

- в виде бумажного документа, непосредственно при личном обращении

- в виде бумажного документа, направить посредством почтового отправления

- в виде электронного документа, направляемого на электронную почту .

Даю согласие на осуществление отправки электронных писем на указанный электронный адрес для получения муниципальной услуги.

Дата "___" _______________ 20__ г.

подпись ___________