Приложение 1. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата
единовременного денежного пособия детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, - выпускникам организаций
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в которых они обучались и воспитывались
за счет средств окружного бюджета"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

________________________________________

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

________________________________________

СНИЛС _________________________________

Паспортные данные ______________________

Контактный телефон:_____________________

Заявление

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 2 Закона Чукотского автономного округа от 12 сентября 2016 года N 91-ОЗ "О дополнительных мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, и порядке их реализации на территории Чукотского автономного округа" прошу выплатить мне единовременное денежное пособие в сумме 10 000 (десять тысяч) рублей в связи с окончанием

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(пребывания/обучения, наименование организации)

Денежные средства прошу перечислить на мой счет _________________________ в ________________ (реквизиты кредитной организации).

__________________ ____________________

(дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

__________________ _____________________ ____________________

(дата) (подпись заявителя) (подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего

или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан __________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

___________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, - выпускникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались и воспитывались за счет средств окружного бюджета.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 12 сентября 2016 года N 91-ОЗ "О дополнительных мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, и порядке их реализации на территории Чукотского автономного округа", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 22 декабря 2016 года N 639 "Об отдельных вопросах по реализации дополнительных мер по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, на территории Чукотского автономного округа" Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Организации в связи с назначением и выплатой единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, - выпускникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались и воспитывались за счет средств окружного бюджета.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного) ребёнка (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Организации.

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)