Приложение 6

Приложение 6
к положению о Почетной грамоте
Законодательного Собрания
Оренбургской области, Благодарности
председателя Законодательного
Собрания Оренбургской области
(в редакции постановления
Законодательного Собрания
Оренбургской области
от 23 апреля 2021 года N 2764)

Председателю Законодательного Собрания Оренбургской области _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на перечисление денежной премии к Почетной грамоте

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________

Банк получателя ________________________________________________

(полное наименование банка)

БИК ___________________________________________________________

К/сч ___________________________________________________________

ИНН банка _____________________________________________________

Ф.И.О. получателя ______________________________________________

Р/сч получателя в банке _________________________________________

Л/сч (при наличии) ______________________________________________

(номер лицевого счета награжденного)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

________________________________ (дата)

____________________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)