Приложение 6. Форма регистра и извещение о больном с впервые выявленным рассеянным склерозом

Приложение 6

УТВЕРЖДЕНА
приказом
министерством здравоохранения
Краснодарского края
от 29.04.2021 N 2084

Форма регистра и извещение о больном с впервые выявленным рассеянным склерозом

1. ФИО

2. Возраст пациента

3. Домашний адрес

4. Полный диагноз с указанием формы и течения заболевания (согласно классификации), функциональный диагноз, балл по EDSS

5. Инвалидность, группа, год получения

6. Частота обострений

7. Указать какой ПИТРС и с какого времени получает

8. Информация о больном в динамике (МРТ, балл по EDSS) ежегодно

Извещение о пациенте с впервые выявленным рассеянным склерозом

1. Дата

2. ФИО

3. Возраст пациента

4. Домашний адрес

5. Диагноз

6. Обследование в неврологическом отделении ЦРБ/ГБ и/или центре/кабинете PC: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да", то указать дату последнего обращения.

Регистр и извещение присылается в краевой центр рассеянного склероза по факсу:+7(861) 215-88-10