Приложение. Заявление об оказании финансовой помощи

Приложение
к Положению об оказании гражданам
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости

                                     Главе Кимрского района

                                     И.Н. Мироновой

                                     от _______________________________

                                     __________________________________

                                     Телефон __________________________

                                     Паспорт РФ серия ____ N __________

                                     Выдан ____________________________

                                     __________________________________

                                     Зарегистрирован(а) по адресу: ____

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                Заявление

     Прошу  оказать  финансовую  помощь  в связи с (полной или частичной)

утратой мной имущества первой необходимости в результате ________________

_________________________________________________________________________

     на   основании  Положения  "О  порядке  оказания  финансовой  помощи

гражданам    в  связи  с  утратой  ими  имущества  первой  необходимости"

утвержденного   постановлением  Администрации  Кимрской  района  Тверской

области N _______ от "___ " ________ 2021 г.

     Прошу    денежные   средства  перечислить  на  мой  банковский  счет

(национальная российская платёжная система "МИР").

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю требуемые документы в количестве ___________ штук.

     В   случае  возникновения  изменений  обязуюсь  в  течение  10  дней

сообщить о них.

     Предупрежден(а)    об    ответственности  за  предоставление  ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Заявитель,  подписывая  настоящее  заявление  дает  своей  волей и в

своем  интересе,  в  интересах  несовершеннолетнего  ребенка  согласие на

обработку   своих  и  несовершеннолетнего  ребенка  (детей)  персональных

данных    администрации   Кимрского  района  Тверской  области.  Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых  дано  настоящее  согласие:

фамилия,  имя,  отчество, пол, дата (число, месяц, год рождения), сери и

номер   документа,  удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате  выдачи

документа,   сведения  о  регистрации  по  месту  жительства,  банковские

реквизиты.

     "___" ________ 20__ г.

     Ф.И.О. заявителя ________________________ Подпись __________________

     Документы приняты "___" ________ 20__ г.

     Подпись специалиста администрации Кимрского района

     ________________________ Ф.И.О.