Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
предоставления молодой семье,
ведущей кочевой образ жизни коренных
малочисленных народов Севера в
Ямало-Ненецком автономном
округе, комплекта чума и нарт

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                Руководителю органа

                                местного самоуправления муниципального

                                района, муниципального округа в

                                Ямало-Ненецком автономном округе или

                                муниципального образования город Салехард

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

в соответствии с  пунктом 4 статьи 9 Федерального закона  от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", паспорт: серия _____________ номер

_____________, кем и когда выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______, зарегистрированный по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

и мой супруг  (супруга),  а  также  дети в целях предоставления комплекта

чума   и  нарт  молодой  семье,  ведущей  кочевой  образ  жизни  коренных

малочисленных  народов Севера в Ямало-Ненецком автономном округе (далее -

комплект  чума  и  нарт),  свободно,  своей  волей и в своем интересе даю

(даем)    согласие    уполномоченному    органу  местного  самоуправления

муниципального  района, муниципального округа в Ямало-Ненецком автономном

округе  или  муниципального образования город Салехард, расположенному по

адресу  _________________________________________________,  на  обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих

(наших)  персональных  данных, персональных данных моего (й) супруга (и),

а  также  персональных данных моих детей, разрешенных для распространения

(фамилии,  имени, отчества, года, месяца, даты рождения, пола, сведений о

месте  жительства,  месте  пребывания,  номера  телефона), иных сведений,

предоставляемых (запрашиваемых) для предоставления комплекта чума и нарт.

Ф.И.О. супруга (супруги), детей до 18 лет	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении, где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указывается серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов)
1	2
1.
2.
3.

     Обработка    персональных    данных   осуществляется  с  применением

следующих  основных  способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись

на электронные носители и их хранение, составление перечней.

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье    3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

     Отзыв  согласия  осуществляется  на основании заявления в письменной

форме.  Отзыв  согласия  влечет  отказ от предоставления комплекта чума и

нарт.

     Всё  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

_________________ _________________ ________________________________*

       (дата)          (подпись)               (Ф.И.О.)

_________________ _________________ ________________________________*

       (дата)          (подпись)               (Ф.И.О.)

_________________ _________________ ________________________________*

       (дата)          (подпись)               (Ф.И.О.)

_________________ _________________ ________________________________*

       (дата)          (подпись)               (Ф.И.О.)

_________________ _________________ ________________________________*

       (дата)          (подпись)               (Ф.И.О.)

     *  Согласие  на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.