Приложение N 1. Заявление на получение комплекта чума и нарт

Приложение N 1
к Порядку
предоставления молодой семье,
ведущей кочевой образ жизни коренных
малочисленных народов Севера в
Ямало-Ненецком автономном
округе, комплекта чума и нарт

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               Руководителю органа местного

                               самоуправления муниципального района,

                               муниципального округа в Ямало-Ненецком

                               автономном округе или муниципального

                               образования город Салехард

                               __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                    (мать, отец, усыновитель ребенка

                                           (нужное подчеркнуть))

                               паспорт: серия ________ номер ____________

                               кем и когда выдан: ______________________,

                               проживающего (ей) по адресу: ____________,

                               контактный номер телефона: _______________

                               адрес электронной почты: _________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                на получение комплекта чума и нарт

     Прошу  Вас  предоставить комплект чума и нарт молодой семье, ведущей

кочевой    образ    жизни    коренных   малочисленных  народов  Севера  в

Ямало-Ненецком    автономном  округе  (далее  -  комплект  чума  и  нарт,

автономный округ).

     Сведения  о детях по очередности рождаемости (усыновления) (фамилия,

имя,  отчество,  пол,  реквизиты  свидетельства  о рождении (усыновлении)

(серия  и  номер,  дата  и  наименование  органа,  составившего  запись),

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (при наличии), дата и

место рождения) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о   ребенке  (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,

очередность  рождения  (усыновления),  в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на предоставление комплекта чума и нарт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________

     2. _________________________

     3. _________________________

/-\

\-/  Ознакомлен,  что  в  случае  неполучения  комплекта  чума  и  нарт в

течение    90  календарных  дней  с  даты  уведомления  о  предоставлении

комплекта  чума  и  нарт,  предусмотренного  абзацем  первым  пункта 2.12

Порядка   предоставления  молодой  семье,  ведущей  кочевой  образ  жизни

коренных  малочисленных  народов  Севера  в  автономном округе, комплекта

чума  и  нарт,  утвержденного  постановлением  Правительства  автономного

округа от 28 апреля N 338-П, право на его получение аннулируется.

________________ __________________ _____________________________

      (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи)

/-\

\-/  Ознакомлен,  что при получении комплекта чума и нарт я буду исключен

(а)  из  списка  очередности,  предусмотренного  пунктом  1.9 Положения о

порядке  и  условиях  обеспечения минимальной материальной обеспеченности

лиц,  ведущих  традиционный  образ  жизни  коренных малочисленных народов

Севера в автономном округе,  утвержденного  постановлением  Правительства

автономного округа от 23 декабря 2016 года N 1214-П.

________________ __________________ _____________________________

      (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи)

/-\

\-/  Ознакомлен,  что  лицам, имеющим право на получение комплекта чума и

нарт  и  материальных  средств,  предусмотренных  пунктами 1.1, 1.2, 1.5,

1.7,    1.16    регионального    стандарта    минимальной    материальной

обеспеченности    лиц,    ведущих    традиционный  образ  жизни  коренных

малочисленных    народов    Севера  в  автономном  округе,  утвержденного

постановлением  Правительства  автономного округа от 23 декабря 2016 года

N 1214-П,   мера   социальной  поддержки  устанавливается  по  одному  из

оснований по выбору заявителя.

________________ __________________ _____________________________

      (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи)

     Информацию  о  предоставлении  комплекта  чума  и  нарт, об отказе в

предоставлении   комплекта  чума  и  нарт  прошу  направлять  посредством

(отметить один из вариантов; заполняется по желанию заявителя):

/-\                                /-----\ /-----\ /---\ /---\

\-/  смс-информирования на номер +7| | | |-| | | |-| | |-| | |

                                   \-----/ \-----/ \---/ \---/

/-\                                  (указать номер телефона)

\-/  на адрес электронной почты _________________________________________

                                    (указать адрес электронной почты)

________________ __________________ _____________________________

      (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                       (для уполномоченного органа)

     Настоящим уведомляем Вас, _____________________, что _______________

                                     (Ф.И.О.)                  (дата)

принято заявление на предоставление комплекта чума и нарт.

     По вопросам обращаться в ___________________________________________

     Номер телефона _____________________________________________________

_____________________________________ _________ _________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)   (расшифровка подписи)

  или работника, ответственного за

           прием заявлений)

_______________________ _____________ ____________________________________

 (отметка о получении     (подпись)          (расшифровка подписи)

уведомления заявителем)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                              (для заявителя)

     Настоящим уведомляем Вас, _____________________, что _______________

                                      (Ф.И.О.)                (дата)

принято заявление на предоставление комплекта чума и нарт.

     По вопросам обращаться в ___________________________________________

     Номер телефона _____________________________________________________

_____________________________________ _________ _________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)   (расшифровка подписи)

  или работника, ответственного за

             прием заявлений)

_______________________ _____________ ____________________________________

 (отметка о получении     (подпись)          (расшифровка подписи)

уведомления заявителем)