Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации
пользователям автомобильных дорог
общего пользования местного значения

С изменениями и дополнениями от:

30 сентября 2021 г.

______________________________________

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) должностного лица уполномоченного органа)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) заявителя, наименование

юридического лица)

адрес: _______________________________

______________________________________

(юридический и почтовый адрес - для

юридических лиц, адрес места

жительства - для физических лиц)

телефон/факс: ________________________

адрес электронной почты: _____________

______________________________________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию:

о состоянии дорог;

о временном ограничении или прекращении движения по автомобильным дорогам

общего пользования местного значения___________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                                         (наименование автомобильной дороги)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в МФЦ;

в уполномоченном органе;

посредством почтовой связи;

на адрес электронной почты.

___________________ ______________________________

             (дата)                              (подпись заявителя)