Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной компенсации установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального
закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им
отдельных выплат", военнослужащим
и гражданам, призванным на военные
сборы, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации,
и членам их семей"

                                 В Управление труда и

                                 социальной защиты населения

                                 ____________________ района

                                      (наименование

                                 уполномоченного органа)

                                 от ________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                     заявителя полностью)

                                 __________________________,

                                 зарегистрированного по месту

                                 жительства по адресу: ____

                                 ___________________________

                                 ___________________________,

                                 фактически проживающего

                                 (заполняется при проживании

                                  по адресу, отличному от

                                 адреса регистрации по месту

                                 жительства): _______________

                                 ____________________________

                                 Данные паспорта_____________

                                 ____________________________

                                 Телефон ____________________

                          Заявление

  Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение

вреда, причиненного здоровью, предусмотренную частью 13 ст. 3

Федерального закона от 07.11.2011 г. N 306-ФЗ "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных

выплат" (далее - ЕДК), в связи с установлением мне

инвалидности ____ группы вследствие военной травмы.

  Сообщаю, что пенсия мне выплачивается через Пенсионный фонд

Российской Федерации.

  ЕДК по тем же основаниям в соответствии с иными федеральными

законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации,

не получаю.

  С порядком и условиями назначения и выплаты ЕДК

ознакомлен(а).

  Об изменении сведений, влияющих на предоставление ЕДК

(изменение группы инвалидности, состава семьи, места

жительства и другие), обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить

в Управление социальной защиты населения по месту назначения

ЕДК.

  Ознакомлен (а), что возврат излишне выплаченных размеров

ЕДК производится мною добровольно. При отказе от

добровольного возврата указанных средств они по иску

уполномоченного органа истребуются в судебном порядке в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

  В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на

осуществление официальных запросов в федеральное учреждение

медико-социальной экспертизы, территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, в пенсионный орган

Министерства обороны Российской Федерации, Министерства

внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы

безопасности Российской Федерации, военный комиссариат,

Центральный архив Министерства обороны Российской Федерации,

Архив военно-медицинских документов Военно-медицинского

музея Министерства обороны Российской Федерации,

Российский государственный военный архив, органы записи

актов гражданского состояния, УФМС, а также на использование

моих персональных данных, имеющихся в указанных выше

органах и организаций.

  Срок действия моего согласия считать с момента подписания

данного заявления, на срок: бессрочно.

  Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных", осуществляется на основании моего

заявления, поданного в органы социальной защиты населения.

  ЕДК прошу перечислять: на счет открытый в Сберегательном

банке Российской Федерации N_____________________________;

через почтовое отделение N_________________

"__" ________ 20__ год                 ___________________

                                       (подпись заявителя)

  Заявление и представленные заявителем документы в количестве

__ штук принял, заявление зарегистрировал "__" _______20__ г.

рег. N ___________

__________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, должность специалиста

                  принявшего документы)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)______________________________________
	Дата приема заявления	Перечень и кол-во документов	Подпись специалиста

Я,_________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 20__ г. ______________/___________________/