Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 28 апреля 2021 г. N 4566-П

Приложение N 2
к Положению о реализации Правил
обустройства мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов и ведения
их реестра на территории города Магнитогорска

                             Форма заявки

      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

        коммунальных отходов на территории города Магнитогорска

                    Главе   администрации  Ленинского,  Правобережного,

                    Орджоникидзевского  района    города  Магнитогорска

                    (нужное вписать)

                    от ________________________________________________

                    ___________________________________________________

                     (для физического лица, в том числе индивидуального

                       предпринимателя - ФИО, для юридического лица -

                                    полное наименование)

                    Представитель заявителя ___________________________

                    ___________________________________________________

                      (ФИО, должность действующего от имени заявителя)

                    Документ, удостоверяющий личность заявителя /

                    представителя заявителя:

                    (нужное подчеркнуть)

                    ___________________________________________________

                    ___________________________________________________

                               (наименование, серия, номер,

                      дата выдачи документа, орган, выдавший документ)

                    Документ,  подтверждающий полномочия действовать от

                    имени заявителя ___________________________________

                                 (наименование, номер, дата документа -

                      доверенности, устава, положения, иного документа)

                    ОГРН ______________________________________________

                                     (для юридических лиц)

                    ОГРНИП ____________________________________________

                              (для индивидуального предпринимателя)

                    Контактный телефон /адрес электронной почты:

                    _________________________/_________________________

                    Почтовый индекс, адрес ____________________________

                    ___________________________________________________

                               Заявка

      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

        коммунальных отходов на территории города Магнитогорска

     Прошу согласовать создание места  (площадки)   накопления  твердых

коммунальных отходов (далее -  ТКО):   контейнерной   площадки и  (или)

специальной  площадки   для   складирования крупногабаритных   отходов,

(нужное вписать)

на территории города Магнитогорска со следующими данными:

       1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

         2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Район города
Улица
Дом
Корпус
Географические координаты (широта, долгота)
Кадастровый номер земельного участка
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Форма собственности земельного участка:частная/муниципальная/ федеральная/государственная собственность не разграничена (нужное вписать)
Наличие на земельном участке места (площадки) для накопления ТКО, созданное до 01.01.2019 г. (да/нет)
Дополнительная информация (при наличии)

  3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

                                 ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Тип площадки (открытая/закрытая)
Площадь, кв. м
Тип покрытия
Материал ограждения
Высота ограждения, м
Наличие навеса (да/нет)
Наличие пандуса (да/нет)
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)
Наличие оборудованных подъездных путей для автотранспорта (да/нет)
Минимальное расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)*(1)
Объект: Многоквартирные жилые дома/ индивидуальные жилые дома
Объект: Детские игровые и спортивные площадки, здания и игровые, прогулочные и спортивные площадки организации воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи
Объект: Территории медицинских организаций
Размещаемые мусоросборники*(2)
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
- заглубленные (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
- наличие крышки (да/нет)

     4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается

                      место (площадка) накопления ТКО

Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО (адрес, вид объекта (многоквартирный дом/ индивидуальный жилой дом/ нежилое здание/ жилое здание(дом)/строение/сооружение - нужное вписать)
Сведения о территории (части территории) города, при осуществлении деятельности на которой у физических и юридических лиц образуются ТКО (внутриквартальная территория общественного пользования/ территория общего пользования в районе индивидуальных жилых застроек/ территория ограниченного пользования / иная незакрепленная территория города - нужное вписать)

5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором планируется

              создание места (площадки) накопления ТКО*(3)

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома*(4)
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации:*(5)
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия имя отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме:*(6)
- фамилия имя отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты

     6. Данные о документе, дающем право на использование земельного

  участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления

                               ТКО*(7)

Вид документа (договор/разрешение на использование)
Реквизиты документа:
- дата документа
- регистрационный номер документа
- сторона, предоставившая право на использование земельным участком
- сторона, получившая право на использование земельного участка
- срок использования
Дополнительная информация (при наличии)

     Срок проведения работ по обустройству места (площадки)  накопления

ТКО: __________.

     Подтверждаю принятие  обязательств  по  обустройству  и содержанию

места (площадки) накопления  ТКО,   указанного  в  настоящей  Заявке, в

соответствии с требованиями   законодательства  Российской  Федерации в

области   санитарно-эпидемиологического благополучия населения  и иного

законодательства   Российской Федерации,  а  также  требованиям  Правил

благоустройства территории города Магнитогорска.

     Приложение (наименование и реквизиты  документов,   приложенных  к

заявке):

1. _____________ на ___ л. в 1 экз.;

2. _____________ на ___ л. в 1 экз.

     Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений  и

документов.

Заявитель (представитель заявителя):

______________ ______________ _________________________

     (дата)       (подпись)             (ФИО)

     Предупрежден(а), что создание мест (площадок)  накопления  ТКО  на

территории города Магнитогорска  без   согласования   с  администрацией

города, создание мест (площадок) накопления  ТКО,   не  соответствующих

требованиям    законодательства     Российской   Федерации   в  области

санитарно-эпидемиологического   благополучия   населения   и      иного

законодательства Российской Федерации,   устанавливающего  требования к

местам (площадкам) накопления ТКО, требованиям  Правил  благоустройства

территории города Магнитогорска, утвержденных  Магнитогорским городским

Собранием депутатов, запрещается.

     В соответствии с   Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях обеспечения соблюдения Правил обустройства

мест (площадок) накопления   твердых  коммунальных отходов и ведения их

реестра, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 31.08.2018 N 1039, и иных нормативных правовых актов свободно, своей

волей и в своем интересе предоставляю   свои  персональные данные и даю

согласие администрации ________________________________________________

_______________________________________________________________________

            (Ленинского/Орджоникидзевского/Правобережного)

района города Магнитогорска, расположенной по адресу: _________________

______________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных -  любое  действие (операцию) или

совокупность действий (операций), совершаемых  с использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких   средств с персональными

данными, включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение     (обновление,    изменение),   извлечение,   использование

персональных  данных, указанных в данной заявке с соблюдением принципов

и правил,   предусмотренных  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Данное согласие действует с момента подачи  заявки  и  может  быть

отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

     Способ получения результата (вписать один из указанных способов):

______________________________________________________________________.

   (выдать на руки, направить почтой по указанному в заявке адресу)

Заявитель (представитель заявителя):

______________ ______________ _________________________

     (дата)       (подпись)            (ФИО)