Приложение 4. Анкета (заполняется собственноручно)

Приложение 4

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29.04.2021 N 185

Форма анкеты

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (наименование образовательной организации или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

9. Допуск к государственной тайне, оформленный за   период   работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется).

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях,  военную  службу,

работу по совместительству,   предпринимательскую   деятельность   и

т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо  именовать организации так,

как они назывались в свое время,   военную   службу   записывать   с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие,   постоянно   проживающие   за

границей и (или) оформляющие документы для  выезда   на   постоянное

место жительства в другое государство ______________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического  проживания   с

указанием индекса) _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

номер мобильного телефона (либо иной вид связи) ____________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и  когда

выдан) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

18. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Страховой номер индивидуального лицевого   счета   обязательного

пенсионного страхования (если имеется) _____________________________

20. ИНН (если имеется) _____________________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в   выборных   представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

22. Мне известно, что заведомо  ложные сведения, сообщенные о себе в

анкете, и мое несоответствие  квалификационным   требованиям   могут

повлечь отказ в рассмотрении моей кандидатуры во включении  в резерв

управленческих кадров для медицинских   организаций,   предприятий и

краевых государственных бюджетных  профессиональных  образовательных

учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Алтайского

края.

____________________________________________________________________

На проведение в отношении меня  проверочных   мероприятий   согласен

(согласна).

"__" __________ 20__ г.                        Подпись _____________

М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке, за исключением случаев, когда служебная (трудовая) деятельность осуществляется впервые, документам об образовании и воинской службе.

"__" __________ 20__ г.             ________________________________

                                      (подпись, фамилия работника

                                            кадровой службы)