Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение части
затрат в связи с доставкой хлеба и хлебобулочных
изделий в отдаленные и малочисленные
населенные пункты Думиничского района

                                Заявка

                      о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

________________________________________________________________________,

ОГРН ______________, ИНН _____________, БИК __________, р/сч ____________

Наименование банка ______________________, корр. счет __________________,

юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон: (_________) _________________, факс: (________) _______________,

электронная почта: _____________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Код в соответствии с ОКВЭД	Вид деятельности

просит предоставить субсидию на возмещение части   затрат   в   связи   с

доставкой хлеба и хлебобулочных  изделий  в  отдаленные  и  малочисленные

населенные пункты Думиничского района за ______________________________ в

размере _________________

                             (указать период)

_________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

в том числе на мероприятия:

- затраты на ГСМ ____________________________________,

                             (сумма цифрами)

- затраты на оплату труда ___________________________.

                             (сумма цифрами)

Прилагаемые документы:

     - Расчет затрат на ГСМ.

     - Расчет затрат на оплату труда (при наличии).

     -

     4.

     Достоверность представленных сведений гарантируем.

     Согласен(на) на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006   года   N 152-ФЗ   "О   персональных

данных".

     Хозяйствующий    субъект   несет     предусмотренную     действующим

законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность

представленных сведений, повлекшую   неправомерное   получение  бюджетных

средств.

     Настоящим подтверждаем право администрации   муниципального   района

"Думиничский район", непротиворечащее требованию формирования  равных для

всех участников отбора условий, запрашивать   у нас,   в   уполномоченных

органах власти информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Руководитель __________________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Исполнитель _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О., телефон)