Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

Главе города Нижневартовска ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (уполномоченного лица) и наименование организации) контакты: ________________________ _________________________________ (номер телефона, адрес электронной почты)

заявка
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

Стоимость проекта: ___________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта: _________________________________________

Наименование бизнес-проекта: _________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства:
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________________________ ____________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ________________________ года
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ номер дома ____ номер квартиры ____	Населенный пункт _________________ улица ____________________________ номер дома ____ номер квартиры ____
3. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть) в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"
4. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________________ в банке _________________________ к/с _______________________________ БИК _____________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
6. Численность работников на дату обращения (чел.):
7. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию (ед.):
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель (организация) ____________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________

               (наименование заявившегося юридического лица)

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении индивидуального предпринимателя (организации) не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, деятельность в качестве индивидуального предпринимателя не прекращена.

В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных индивидуальном предпринимателе, руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица.

Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.8, 2.2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства.

Даю согласие на представление в течение двух лет с даты перечисления денежных средств в департамент экономического развития администрации города отчетности согласно заключенному соглашению о предоставлении гранта.

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе, о подаваемой заявке, иной информации о себе, связанной с проведением конкурса.

Индивидуальный предприниматель

(руководитель организации) ____________ ______________________

                                              (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.

                                                       М.П.