Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Котельниковского муниципального района
Волгоградской области
от 29 апреля 2021 г. N 306

Приложение
к административному регламенту
предоставления администрацией
Котельниковского муниципального района
Волгоградской области государственной услуги
"Временное устройство несовершеннолетних,
чьи родители (законные представители) по
уважительным причинам не могут
исполнять свои обязанности в
отношении детей, в организации для
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, на полное
государственное обеспечение"

                                  Администрация Котельниковского

                                  муниципального района

                                  Волгоградской области

                                  от_____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  зарегистрированного (ой) по месту

                                  жительства (пребывания) по адресу:

                                  контактный телефон:____________________

                                  эл. почта (при наличии):_______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         законного представителя ребенка о временном помещении

           ребенка в организацию для детей-сирот с указанием

                   причин и срока такого помещения

     Прошу поместить моего ребенка______________________________________,

                                            (Ф.И.О. ребенка)

"__"________________года рождения, в_____________________________________

                                        (наименование организации)

на срок________________по причине________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о близких родственниках ребенка (при наличии):_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мнение  ребенка,   достигшего   10-летнего   возраста,  о  временном

помещении его в организацию для детей-сирот______________________________

_________________________________________________________________________

     Предварительный   медицинский   осмотр   (медицинское  обследование)

ребенок проходил в_______________________________________________________

                  (указывается медицинская организация, которая проводила

_________________________________________________________________________

                медицинский осмотр (медицинское обследование))

по результатам которого "__"_________20__г. выдано медицинское заключение

о состоянии ребенка.

     Обследование ребенка  в  комиссии  в психолого-медико-педагогической

комиссии проводилось "__"_________________20__г., по результатам которого

"__"_______________20__г. выдано заключение.*

     При    подаче    данного    заявления    подтверждаю   достоверность

представленных  документов, и изложенных в заявлении сведений. Настоящим,

в    порядке    и   на  условиях,  определенных  Федеральным  законом  от

27.07.2006 г.    N 152-ФЗ    "О    персональных   данных",  даю  согласие

ответственному  исполнителю, а также организатору оказания предоставления

государственной  услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу

персональных  данных  заинтересованным сторонам на основании официального

запроса,  в рамках их компетенции. Настоящее согласие может быть отозвано

мной (нами) в письменной форме.

     Приложение:_________________________________________________________

                      (перечень прилагаемых к заявлению документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"_______________20__ г.      ________________ (______________________)

                                     подпись        расшифровка подписи

-----------------------------

     * Заполняется для детей с ограниченными возможностями здоровья