Приложение. Согласие на обработку персональных данных кандидата, чьи сведения заносятся на Доску почета города Ханты-Мансийска (в том числе на обнародование и использование его изображения (фотографии) в целях размещения на Доске почета города Ханты-Мансийска)

Приложение
к Положению о Доске почета
города Ханты-Мансийска

Согласие
на обработку персональных данных кандидата, чьи сведения заносятся на Доску почета города Ханты-Мансийска (в том числе на обнародование и использование его изображения (фотографии) в целях размещения на Доске почета города Ханты-Мансийска)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________

________________________________________________________________,

Проживающий(ая) по адресу:

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

серия ___________ номер ____________ кем и когда выдан _______________

__________________________________________________________________,

выражаю Администрации города Ханты-Мансийска (г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6), согласие на:

обработку, использование, распространение и обнародование Администрацией города Ханты-Мансийска, Советом органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска при Главе города Ханты-Мансийска, Комиссией по наградам следующих моих персональных данных:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(перечисляются персональные данные, подлежащие обработке, использованию, распространению и обнародованию)

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до дня письменного отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в Администрацию города Ханты-Мансийска письменного отзыва.

Администрация города Ханты-Мансийска обязана прекратить обработку персональных данных с даты поступления указанного отзыва.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством, ______________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

"_____" ____________ 20____ г.        _____________________________________

                                                    (личная подпись, расшифровка подписи)