Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 25 марта 2021 г. N 316

Приложение N 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 17 апреля 2012 г. N 432

Регистрационный номер: ___________________________ от____________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

     на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений

в  части  внесенных (подчеркнуть  нужные списки): в  список I, список II,

список   III   перечня   подлежащих  контролю  в   Российской   Федерации

наркотических средств и психотропных веществ

                             Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (если имеется в уставе)
3.	Фирменное наименование (если имеется в уставе)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан:_______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:______________________ N
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N
10	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время состоите на учете, с указанием почтового индекса)		Наименование: Адрес налоговой инспекции:
11.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)
				__* приобретение __* хранение, __* перевозка, ____* отпуск, __* реализация, ___* использование, ___* уничтожение (И другие виды работ (услуг) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
				__* приобретение __* хранение, __* перевозка, ____* отпуск, __* реализация, ___* использование, ___* уничтожение (И другие виды работ (услуг) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
12	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
12.1	Наименование иностранного юридического лица
12.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
12.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица		Номер записи аккредитации: _________ Дата аккредитации _________________
12.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
12.5	Код причины постановки на учет (КПП)
13.	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		____* да, ______* нет
14.	Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии		_____* в форме электронного документа ____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
15	Выписка из реестра лицензий		____<*> Не требуется ___<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __<*> В форме электронного документа
15.	Контакты: контактный, сотовый (при наличии) телефоны, факс
16.	Адрес электронной почты лицензиата

     * нужное указать; указать ОКПО:

     В лице

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

         право действовать от его имени на основании доверенности)

действующего на основании: устава/доверенности

                          (нужное подчеркнуть)

просит предоставить  лицензию  на  деятельность  по  обороту,  подлежащих

контролю в Российской Федерации, внесенных в список I, список II,  список

III, наркотических средств и психотропных веществ.

              (нужные списки указать)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г.                     _________________________________

                                           (ФИО, подпись или усиленная

                                          квалифицированная электронная

                                                      подпись)

                               М.П.

     К заявлению прилагаются документы и   сведения,   перечень   которых

установлен ч. 3 ст. 13 Федерального   закона   от   04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7, п. 7.1   Положения о

лицензировании    деятельности   по   обороту   наркотических    средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,   культивированию  наркосодержащих

растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22.12.2011 N 1085.