Приложение N 13

Приложение N 13
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 25 марта 2021 г. N 316

Приложение N 13
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 17 апреля 2012 г. N 432

Исх. N      от                        Зарегистрировано за N______________

                                      от ________________________ 20   г.

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Калужской области

                              Заявление

           о предоставлении сведений о конкретной лицензии

      на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                      наркосодержащих растений

Заявитель _______________________________________________________________

                (указывается полное наименование заявителя)

в лице руководителя _____________________________________________________

       (для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя полностью)

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Контактные телефон(ы)__________________________ Факс_____________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу предоставить сведения из реестра лицензий   на   осуществление

деятельности о обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в части внесенных в

список I, список II, список III (подчеркнуть   нужные   списки)   перечня

подлежащих контролю в  Российской   Федерации   наркотических   средств и

психотропных   веществ   в   форме: электронного   документа/на  бумажном

носителе (направить заказным почтовым   отправлением   с   уведомлением о

вручении).

(нужное указать)

о ком запрашиваются сведения:

* организационно-правовая форма, полное наименование лицензиата: ________

* юридический адрес: ____________________________________________________

* Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) лицензиата ______________________________________

* Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица /государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

(ОГРН)

* адрес места осуществления деятельности: _______________________________

* лицензия N ____________ ___ от ______ 20 г.

* кем предоставлена: ___________________________________

                        (орган, выдавший лицензию)

* указываются известные заявителю сведения.

__________________ 20   г.

                  _________________________________

(дата)             (Ф.И.О., подпись или усиленная

                квалифицированная электронная подпись)

                                М.П.