Приложение 1. Заявление о выплате единовременного поощрения

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
выплаты единовременного поощрения в
связи с выходом на страховую пенсию лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы Балахнинского муниципального
округа Нижегородской области

________________________________

(наименование должности, органа

местного самоуправления, инициалы

и фамилия руководителя)

________________________________

от ______________________________

(наименование должности заявителя

на дату увольнения)

________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление

В соответствии с Положением о порядке и условиях выплаты единовременного поощрения в связи с выходом на страховую пенсию лицам, замещавшим должности муниципальной службы Балахнинского муниципального округа Нижегородской области прошу выплатить мне единовременное поощрение.

"___" _____________ 20___ г.
	(подпись заявителя)