Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование юридическому лицу

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление земельного
участка из земель, государственная
собственность на которые не
разграничена или из муниципальной
собственности в безвозмездное
пользование", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 28.04.2021 N 1263-п

                                    ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Начальнику управления имущественных и

                                    земельных      отношений     Брянской

                                    городской               администрации

                                    Перепечко С.А.

                                    Юридическое лицо:

                                    _____________________________________

                                          (Полное наименование)

                                    _____________________________________

                                         (ФИО руководителя или иного

                                             уполномоченного лица)

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                        (Вид документа, серия, номер)

                                    _____________________________________

                                             (Кем, когда выдан)

                                    _____________________________________

                                          (Реквизиты доверенности)

                                    _____________________________________

                                              (Почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                                  (ОГРН)

                                    _____________________________________

                                                  (ИНН)

                                    _____________________________________

                                                (Телефон)

                                    _____________________________________

                                            (Электронная почта)

Заявление

В рамках муниципальной услуги "Предоставление земельного участка из земель, государственная собственность на которые не разграничена или из муниципальной собственности в безвозмездное пользование",

                                ПРОШУ:

предоставить в безвозмездное пользование земельный участок, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер: 32:28: ___________________:_____.

На земельном участке расположены следующие здания, строения, сооружения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных на

 земельном участке, в отношении которого подано заявление о приобретении

      прав, с указанием их кадастровых (условных) номеров и адресных

                              ориентиров)

Документы и (или) информация, необходимые для получения муниципальной услуги, прилагаются.

Заявление принято:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием заявления и документов

Подпись        ______________________

___________________                   (расшифровка подписи)

Дата ______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, оператору персональных данных Управлению имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации, расположенному по адресу: г. Брянск, проспект Ленина, 35.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

_________________ (телефон), _________________ (адрес электронной почты).

Подпись _________________

_______________________                             (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием заявления

Подпись ________________________

__________________________                          (расшифровка подписи)

Дата ____________________

------------------------------

* Все поля заявления являются обязательными для заполнения.