Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной

"Приложение N 2
к Административному регламенту министерства
социальной защиты населения Хабаровского края
по предоставлению государственной услуги по
назначению компенсации расходов в размере 50
процентов на оплату услуг за пользование
коллективной телевизионной антенной отдельным
категориям граждан на территории Хабаровского
края, в том числе в электронном виде

                                  В ________________________________

                                     наименование центра социальной

                                          поддержки населения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной

От _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                                полностью)

проживающего(щей) по адресу:________________________________________

______________________________________________ тел. ________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Документ, удостоверяющий личность:

	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации

    Прошу назначить компенсацию расходов в  размере 50  процентов на

оплату услуг за пользование коллективной телевизионной  антенной  по

категории___________________________________________________________

                            (категория льготника)

    Состав семьи (для малоимущих граждан пожилого возраста):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

--------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление на назначение компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной и документы

гр.___________________________________________________

N	Принял
Рег. N заявления	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

Для назначения компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Компенсацию расходов в размере 50 процентов на  оплату  услуг за

пользование коллективной телевизионной антенной прошу перечислять:

    а) через кредитную организацию _________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения, N счета

                         получателя)

    б) через организацию федеральной почтовой связи ________________

____________________________________________________________________

    Обязуюсь:

    В течение одного месяца со дня перемены места жительства и  иных

обстоятельств,   влекущих   прекращение  предоставления  компенсации

расходов в  размере 50  процентов на  оплату  услуг  за  пользование

коллективной телевизионной антенной  отдельным  категориям  граждан,

извещать   Центр  социальной  поддержки   населения   об   указанных

обстоятельствах  и  представлять  документы,  подтверждающие  данные

изменения.

"____"_____________20___года            ____________________________

                                             (подпись заявителя)

гр. ________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                          полностью)

N	Принял
Рег. N заявления	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

--------------------------------------------------------------------

Получатель компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной отдельным категориям граждан обязан в течение одного месяца сообщить в Центр социальной поддержки населения по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств

- перемены места жительства;

- иных обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной отдельным категориям граждан.