Приложение N 5. Заявка на участие в отборе

Приложение N 5
к Правилам
предоставления субсидий за счет средств
федерального бюджета и бюджета Тамбовской
области на возмещение части затрат на
производство и реализацию рафинированного
бутилированного масла подсолнечного и (или)
сахара белого в организации розничной торговли
в рамках подпрограммы "Развитие
отраслей агропромышленного комплекса"

                                                                    Форма

                                          Начальнику управления сельского

                                             хозяйства Тамбовской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование участника отбора)

                                       __________________________________

                                        (наименование города или района)

                               Заявка

                        на участие в отборе

     Прошу допустить  к  участи  в  отборе на  предоставление субсидии на

возмещение  части затрат на  производство  и  реализацию  рафинированного

бутилированного  масла  подсолнечного   и  (или)  сахара  белого  (нужное

подчеркнуть) в  рамках подпрограммы  "Развитие отраслей агропромышленного

комплекса"

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указывается юридический адрес и адрес электронной

                      почты участника отбора)

     Справочно:

     является  плательщиком НДС ____________ (да/нет), имеет освобождение

(льготу) по уплате НДС ________ (да/нет);

     система налогообложения ___________________________________________.

     Настоящей   заявкой  подтверждаю  подлинность  предоставляемых   для

получения субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение) в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" информации обо мне, о подаваемой мной заявке и иной информации

обо мне, связанной с отбором;

     осуществление   в  отношении  меня   (моего  хозяйства)  управлением

сельского  хозяйства  области  и  органами  государственного  финансового

контроля проверки соблюдения  целей,  условий  и  порядка  предоставления

субсидии;

     передачу и обработку моих  персональных  данных   в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель организации       ___________      _________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" ___________ ___ г.

М.П. (при наличии)