Приложение Г2. Справочная информация

Приложение Г2

Справочная информация

Таблица П1. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала )

Факторы риска	Баллы
С - хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка	1
Н - артериальная гипертония	1
А - возраст лет	2
D - диабет	1
S - ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе	2
VASc - сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)	1
Возраст 65-74 года	1
Женский пол	1

Таблица П2. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

Буква*	Клиническая характеристика#	Число баллов
Н	Гипертония	1
А	Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)	1 или 2
S	Инсульт	1
В	Кровотечение	1
L	Лабильное MHO	1
Е	Возраст >65 лет	1
D	Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)	1 или 2
Максимум 9 баллов

______________________________

* Первые буквы английских названий.

Н - гипертония, систолическое АД >160 мм рт. ст. А - нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности ACT/ART/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.). S - инсульт в анамнезе. В - кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д. L - лабильное MHO: нестабильное/высокое MHO или <60% измерений MHO в пределах целевого диапазона. Е - возраст старше 65 лет. D - лекарства/алкоголь, сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или злоупотребление алкоголем.

Таблица П3. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты

Модифицируемые факторы риска

Артериальная гипертония (особенно если САД >160 мм рт. ст.)

Лабильное MHO или время пребывания MHO в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК)

Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (ингибиторы агрегации тромбоцитов или НПВ С)

Злоупотребление алкоголем ( порций в неделю)*

Частично модифицируемые факторы риска

Анемия

Нарушенная функция почек

Нарушенная функция печени

Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции

Не модифицируемые факторы риска

Возраст (>65 лет), ( лет)*

Большое кровотечение в анамнезе

Инсульт в анамнезе

Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки

Цирроз печени

Злокачественное новообразование

Генетические факторы

Биомаркеры - факторы риска кровотечений

Высокочувствительный тропонин

Фактор роста и дифференцировки 15

Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина

______________________________

* для расчета количества единиц алкоголя в конкретном напитке нужно умножить объем напитка в литрах на его крепость, а затем умножить полученный результат на удельный вес алкоголя, т.е. на 0,789 (соотношение между плотностью алкоголя и плотностью воды).

Таблица П4. Алгоритм подбора дозы варфарина** (таблетки по 2,5 мг)

Первые 2-3 дня - 2 таблетки (5 мг) однократно в одно и то же время
3-4 день	MHO <1,5	Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO 1,5-2,0	Оставить суточную дозу без изменений. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO	Пропустить 1-2 приема варфарина. Возобновление терапии при MHO 2,0-2,5 в дозе 1 табл. Контроль MHO через 1-2 дня.
	MHO >3,0	Пропустить 2 приема варфарина. Возобновление терапии при MHO 2,0-2,5 в дозе 1/2 табл. Контроль MHO через 1-2 дня.
5-6 день	MHO <1,5	Увеличить суточную дозу на 1/2 табл. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO 1,5-2,0	Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO 2,0-2,5	Оставить суточную дозу без изменений. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO 2,5-3,0	Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO >3,0	Пропустить 1-2 приема варфарина. Возобновление терапии при MHO 2,0-2,5 в дозе 1 таблетка. Контроль MHO через 1-2 дня.
7-8 день	MHO <1,5	Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO 1,5-2,0	Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO 2,0-3,0	Оставить суточную дозу без изменений. Контроль MHO через 2 дня.
	MHO >3,0	Пропустить 1-2 приема варфарина. Возобновление терапии при MHO 2,0-2,5. Уменьшить дозу на 1/2 таблетки. Контроль MHO через 1-2 дня.
В дальнейшем контроль MHO 1 раз в 2-3 дня с использованием алгоритма 7-8 дней.

Таблица П5. Лечебные дозы гепарина натрия**, эноксапарина натрия** и надропарина кальция, используемые у больных фибрилляцией предсердий.

	Гепарин натрия**	Эноксапарин натрия**	#Надропарин кальция
Стандартная доза	80 МЕ/кг болюс + инфузия 18 МЕ/кг/час	1 мг /кг подкожно каждые 12 часов	86 анти-Ха МЕ/кг подкожно каждые 12 часов
			вес больного <50 кг	3800 анти-Ха ME каждые 12 часов
			вес больного 50-59 кг	4750 анти-Ха ME каждые 12 часов
			вес больного 60-69 кг	5700 анти-Ха ME каждые 12 часов
			вес больного 70-79 кг	6650 анти-Ха ME каждые 12 часов
			вес больного 80-89 кг	7600 анти-Ха ME каждые 12 часов
			вес больного кг	8550 анти-Ха ME каждые 12 часов
Модификация при почечной недостаточности	не требуется	При величине клиренса креатинина 15-29 мл/мин, доза составляет 1 мг/кг подкожно каждые 24 часа	При величине клиренса креатинина и <50 мл/мин рекомендовано снижение дозы на 25-33%
		Не рекомендовано при величине клиренса креатинина <15 мл/мин	Не рекомендовано при величине клиренса креатинина <30 мл/мин
Ожирение (индекс массы тела >40 кг/м2 или вес >120 кг)	Максимальный болюс 5000 ME	При величине клиренса креатинина мл/мин доза составляет 0,7-0,8 мг/кг п/к каждые 12 часа	Наблюдения ограничены больными, имеющими индекс массы тела <30 кг/м2
		При величине клиренса креатинина <30 мл/мин или диализе, доза составляет 0,7-0,8 мг/кг п/к каждые 24 часа
		Не рекомендовано при весе >150 кг

Таблица П6. Определение типа кровотечений, предусмотренное регистром GARFIELD-AF

Большие геморрагические осложнения	Явное кровотечение, сопровождающееся хотя бы одним из нижеперечисленного: - снижением гемоглобина на 32 г/дл - потребностью в гемотрансфузии 32 доз крови - имеющее клинически значимую локализацию (внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, тампонада сердца, внутрисуставное, внутримышечное с развитием синдрома сдавления, ретроперитонеальное) - фатальное
Небольшие клинически значимые геморрагические осложнения	Явное кровотечение, не достигшее критериев "большого", но потребовавшее медицинского вмешательства, изменения врачом схемы лечения или сопровождавшееся болью, дискомфортом или изменением привычной активности пациента
Малые геморрагические осложнения	Все другие кровотечения, не соответствующие критериям "больших" и "небольших клинически значимых"

Таблица П7. Показатели, которые целесообразно оценить перед введением препарата для прекращения действия ПОАК

Время последнего приема антикоагулянта и клиренс креатинина
Пациенту с клиренсом креатинина >60 мл/мин целесообразно вводить антагонист в течение 24 часов от момента приема ПОАК. У пациента с клиренсом креатинина <30 мл/мин и продолжающимся кровотечением антагонист может быть введен и позднее.
Коагулогические показатели
	Дабигатрана этексилат**	Апиксабан**	Ривароксабан**
Специфические показатели коагулограммы, позволяющие оценить антикоагулянтный эффект ПОАК (должны быть откалиброваны для каждого препарата)	Разбавленное тромбиновое время (dTT). Экариновое время свертывания (ЕСТ)	Активность анти-Ха
Неспецифические показатели (результаты могут сильно зависеть от приборов и реактивов, ориентироваться на них можно лишь косвенно)	Удлиняет АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) в большей степени, чем протромбиновое время (ПВ). ТВ - самый чувствительный показатель Нормальное ТВ - дабигатрана этексилат** не действует; нормальное АЧТВ (чувствительный тест) - маловероятно, что дабигатрана этексилат** является причиной кровотечения	Практически не влияет на ПВ и АЧТВ Нормальные базовые коагулогические показатели не исключают значительного эффекта препарата	Ривароксабан удлиняет ПВ больше, чем АЧТВ, не влияет на ТВ
Концентрация антикоагулянта в плазме
При серьезном кровотечении антидот следует вводить при концентрации препарата >50 нг/мл. Перед экстренным хирургическим вмешательством с высоким риском кровотечения антидот следует вводить при концентрации препарата >30 нг/мл. Важно знать время последнего приема ПОАК (чтобы прогнозировать, будет ли концентрация лекарства в дальнейшем расти или падать).

dTT - разбавленное тромбиновое время; ЕСТ - экариновое время свертывания; ТВ - тромбиновое время; ПВ - протромбиновое время; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

Таблица П8. Классификация плановых инвазивных вмешательств по риску развития кровотечений

Вмешательства с минимальным риском кровотечений

Стоматологические процедуры:

Удаление 1-3 зубов

Вмешательства по поводу парадонтоза

Вскрытие абсцесса

Установка импланта

Операции по поводу катаракты и глаукомы

Эндоскопические исследования без биопсии и резекции

Поверхностные вмешательства (вскрытие абсцессов, удаление небольших образований на кожей т.п.)

Вмешательства с низким риском кровотечений (редко возникают и/или имеют малую клиническую значимость)

Эндоскопические исследования с биопсией

Биопсия мочевого пузыря или простаты

Электрофизиологическое исследование или катетерная абляция (кроме некоторых сложных процедур, см. ниже)

Ангиография (не коронарных артерий)

Имплантация электрокардиостимулятора*** или кардиовертера-дефибриллятора*** (кроме технически сложных процедур, обусловленных, например, врожденными пороками сердца и сосудов)

Вмешательства с высоким риском кровотечений (обусловленным большой частотой или клинической значимостью)

Сложное эндоскопическое исследование с дополнительными вмешательствами (полипэктомия, сфинктеротомия и т.п.)

Спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция

Торакальная хирургия

Абдоминальная хирургия

Большие ортопедические операции

Биопсия печени

Трансуретральная резекция простаты

Биопсия почек

Экстакорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Вмешательства с высоким риском кровотечений и повышенным риском тромбоэмболических осложнений

Сложная катетерная абляция в левых полостях сердца (изоляция устьев легочных вен, некоторые виды абляции по поводу желудочковой тахикардии)

Таблица П9. Расшифровка аббревиутра шкал оценки риска кровотечений

Шкала ABC (возраст, анамнез кровотечений, биомаркеры) [543]

Шкала HEMORR2HAGES (нарушение функции печени/почек, алкоголь, онкология, пожилой возраст, тромбоцитопения, повторные кровотечения, артериальная гипертония, инсульт в анамнезе, анемия, генетика для варфарина, риск падения) [544]

Шкала ATRIA (анемия, тяжелое нарушение функции почек, пожилой возраст, кровотечение в анамнезе, артериальная гипертония) [545]

Шкала (анемия, возраст >74 лет, анамнез кровотечений, скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2, прием антиагрегантов) [546]

Таблица П10. Рекомендации по периоду отмены ПОАК при плановых инвазивных/хирургических вмешательствах

	Дабигатрана этексилат**		Ривароксабан**		Апиксабан**
Риск кровотечений	Низкий/стандартный риск	Высокий риск кровотечения/ большая хирургия	Низкий/стандартный риск	Высокий риск кровотечения/ большая хирургия	Низкий/стандартный риск	Высокий риск кровотечения/ большая хирургия
мл/мин	часа	часов	часов	часов	часов	часов
КК 50-80 мл/мин	часов	часов	часов	часов	часов	часов
КК 30-50 мл/мин	часов	часов	часов	часов	часов	часов
КК 15-30 мл/мин	Не показан	Не показан	часов	часов	часов	часов
КК < 15 мл/мин			Не показан		Не показан

КК - клиренс креатинина.

Таблица П11. Индекс , предназначенный для прогнозирования возможности удержания MHO в терапевтическом диапазоне

Критерий	Количество баллов	Комментарий
Пол (Sex) - женский	1
Возраст (Age) <60 лет	1
Сопутствующая патология (Medical history) - более 2 сопутствующих заболеваний (АГ, сахарный диабет, ИБС, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, ХСН, инсульт в анамнезе, заболевания печени/почек)	1
Лекарственные препараты, с которыми взаимодействует варфарин** (Treatment)	1	Например, амиодарон**
Курение (Tobacco)	2	Текущий статус
Раса (Race) - не европеоид	2	В первую очередь азиатско-тихоокеанская
	Всего: 8

В случае если число баллов по этой шкале не превышает 2, можно ожидать устойчивого MHO и хорошего клинического эффекта от приема варфарина**. Если число баллов >2, предпочтительно назначать один из препаратов группы ПОАК.

АГ - артериальная гипертония, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

Таблица П12. Рекомендуемая частота проведения обязательных анализов крови с определением уровня гемоглобина, почечной и печеночной функции у пациентов, длительно получающих ПОАК

1 раз в год	У всех пациентов, кроме перечисленных ниже
1 раз в 6 месяцев	Пациенты 75 лет и старше, особенно больные со старческой астенией
1 раз в N месяцев	N = клиренс креатинина /10 (применимо, если клиренс креатинина менее 60 мл/мин)
По потребности	Дополнительное проведение анализов, если какое-либо интеркуррентное заболевание могло повлиять на почечную или печеночную функцию

Таблица П13. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приеме

Препарат	Дозировка и схема приема
Бета-адреноблокаторы
Атенолол**	25-100 мг 1 раз в день
#Бисопролол**	1,25-20 мг в сутки в 1-2 приема (максимальная суточная доза 20 мг)
#Карведилол**	3,125-50 мг 1-2 раза в день
Метопролол**	100-200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата)
#Небиволол	2,5-10 мг 1 раз в день или разделить дозу
Пропранолол**	10-40 мг 3 раза в день
Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце Недселективные блокаторы кальциевых каналов
Верапамил**	40-120 мг 3 раза в день (120-480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день)
Дилтиазем	60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120-360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день)
Сердечные гликозиды
Дигоксин***(1)	0,125-0,5 мг 1 раз в день
Особые показания
Амиодарон***(2)	200 мг 1 раз в день

______________________________

*(1) Индивидуальная доза дигоксина определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5-0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности.

*(2) Препарат может быть назначен при неэффективности или невозможности применения бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и дигоксина.

Таблица П14. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при внутривенном введении

Препарат	Дозировка и схема введения
Бета-адреноблокаторы
Метопролол**	2,5-10 мг в/в болюсно (при необходимости повторить)
Эсмолол	0,5 мг/кг в/в болюсно за 1 минуту, затем 0,05 мкг/кг/мин в течение последующих 4 минут, поддерживающая доза - 0,05-0,25 мг/кг/мин
Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце
Верапамил**	2,5-10 мг в/в в течение 5 минут (при необходимости повторить)
Сердечные гликозиды
Дигоксин**	0,5 мг в/в болюсно, при необходимости повторить (до 1,5 мг за 24 часа)
Особые показания
Амиодарон**	5 мг/кг в течение 15 минут, при необходимости - поддерживающая доза 50 мг/ч. Предпочтительно вводить через центральный венозный катетер

Таблица П15. Дозировки и схемы применения антиаритмических препаратов для медикаментозной кардиоверсии при фибрилляции или трепетании предсердий

Препарат	Способ введения	Дозировка и схема введения	Основные противопоказания и меры предосторожности	Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отмены
Класс IA*(1)
Прокаинамид**	В/в	500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30 мг/мин)	Замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, вызывает гипотонию, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа torsadedepointes, фибрилляцию желудочков, асистолию	АВ-блокада 2-й и 3-й степени, увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной, интервал QT >500 мс
Класс IC*(1)
Пропафенон**	В/в	1,5-2 мг/кг в течение 10 минут. При отсутствии терапевтического эффекта данную дозу можно ввести повторно через 90-120 минут через 1-2 часа; максимальная суточная доза составляет 560 мг	Гипотония, трепетание предсердий с проведением 1:1, удлинение QRS на ЭКГ (умеренно). Избегать у пациентов с ИБС, ХСН, структурной патологией сердца, дисфункцией ЛЖ	Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной
	#Пероральный	450-600 мг одномоментно
Класс III*(1)
Амиодарон**	В/в предпочтительно через центральный венозный катетер	5-7 мг/кг в течение 1-2 часов. Затем 50 мг/час вплоть до максимальной дозы - 1000-1200 мг - в течение 24 часов	Флебиты, гипотензия, брадикардия/АВ-блокады. Поздняя конверсия в синусовый ритм (8-12 часов). Применять осторожно в сочетании со средствами, удлиняющими QT, при сердечной недостаточности. Следует снизить дозы антагонистов витамина кидигоксина	Интервал QT >500 мс.
4-Hитpo-N-[(1RS-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид	В/в	Перед применением препарат необходимо развести в 20 мл 0,9%-ного физраствора. Препарат вводится в виде трех последовательных этапов: 1. введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела, внутривенно в течение 2-3 минут; 2. при отсутствии эффекта (восстановление синусового ритма не произошло) через 15 минут повторное внутривенное введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела (суммарная доза препарата - 20 мкг/кг массы тела); 3. при отсутствии эффекта (восстановление синусового ритма не произошло) через 15 минут повторное внутривенное введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела (максимальная суммарная доза препарата - 30 мкг/кг массы тела)	Введение препарата должно производиться в условиях палаты интенсивной терапии с последующим пребыванием в ней для непрерывного мониторирования ЭКГ с целью своевременного выявления возможных желудочковых аритмий и динамического измерения интервала QT, QTc вплоть до нормализации этих показателей или до 24 часов	Введение препарата прекращается на любом из этапов в случае: - восстановления синусового ритма; - урежения ЧСС <50 уд./мин; - увеличения длительности интервала QT >500 мс; - развития проаритмических эффектов

______________________________

*(1) по классификации E.Vaughan-Williams в модификации D.Harrison.

ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ - левый желудочек; АВ - автриовентрикулярный; ЭКГ - электрокардиограмма.

Таблица П16. Пероральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

Препарат	Дозировка	Основные противопоказания и меры предосторожности	Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отмены	Замедление АВ-проведения	Необходимая периодичность контроля ЭКГ на фоне лечения
Класс IС*(1)
Пропафенон**	150 мг 3-4 раза в сутки Максимальная суточная доза - 900 мг в 3 приема	Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости, при почечной и печеночной недостаточности, бронхиальной астме	Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной	Небольшое	Исходно, через 1 день, через 2-3 дня
Диэтиламинпропионил-этоксикарбонил-аминофенотиазин	50 мг 2-3 раза в сутки	Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости	Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной	Да	Исходно, через 1 день, через 2-3 дня
Лаппаконитина гидробромид**	25-50 мг 3 раза в сутки	Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости	Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной	Небольшое	Исходно, через 1 день, через 2-3 дня
Класс III*(1)
Соталол**	По 80-160 мг два раза в день	Противопоказан при выраженной гипертрофии ЛЖ, ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, бронхиальной астме, удлинении интервала QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50 мг/мл. Умеренная почечная дисфункция требует тщательной адаптации дозы	Интервал QT >500 мс. Удлинение интервала QT чм на 60 мс после начала терапии	Аналогично высоким дозам бета-адреноблокаторов	Исходно, через 1 день, через 2-3 дня
Амиодарон**	600 мг/сут на 4 недели, 400 мг/сут на 4 недели, затем по 200 мг/сут длительно	Осторожно применять с препаратами, удлиняющими QT-интервал и у пациентов с нарушением функции СА-узла или АВ-узла. Повышенный риск миопатии при применении со статинами. Осторожность у пациентов с существующим заболеванием печени. Следует снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина. Тиреотоксикоз, гипотиреоз	Интервал QT >500 мс	Да	Исходно, через 1 неделю, через 4 недели

______________________________

*(1) по классификации E.Vaughan-Williams в модификации D.Harrison.

ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ - левый желудочек; ФВ - фракция выброса; СА - синоатриальный; АВ - автриовентрикулярный; ЭКГ - электрокардиограмма.

Таблица П17. Характеристика антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий и хронической болезни почек

Препарат	Связывание с белками	Элиминация	Диализуемость	Дозирование в ХБП	Особые соображения при ХБП
Пропафенон**	95%	38-50% выводится с мочой в виде активных метаболитов (1% без изменений)	нет	Рекомендуется тщательный мониторинг (поступление в больницу при прогрессирующей ХБП)	Не использовать при наличии значительного структурного заболевания сердца
Амиодарон**	99%	Нет почечной элиминации	нет	Нет требований к дозировке; взаимодействие со многими препаратами
Соталол**	Не связывается с белками	70% из организма без изменений в моче	Назначить поддерживающую дозу после ГД или добавить 80 мг после ГД	Относительное противопоказание с учетом риска проаритмических эффектов; в редких и отдельных случаях доза должна быть уменьшена вдвое или уменьшена до четверти при ХБП	Относительное противопоказание ввиду риска проаритмических эффектов

ЗСН - застойная сердечная недостаточность; ХБП - хроническая болезнь почек; CrCl - клиренс креатинина; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; СКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; ГД - гемодиализ.

Таблица П18. Характеристики антиаритмических препаратов для контроля частоты при ХБП

Препарат	Связывание с белками	Устранение	Диализуемость	Дозирование в ХБП
Атенолол**	5%	Из организма без изменений в моче	да	Может потребоваться уменьшить дозу
Пропранолол**	>90%	Печеночный метаболизм	нет	Креатинин сыворотки может увеличиваться, но не требуется корректировка дозы
Бисопролол**	30%	50% из организма без изменений в моче	нет	Доза, возможно, должна быть уменьшена при тяжелой ХБП
Метопролол**	12%	Печеночный метаболизм	да	Снижение дозы не требуется
Карведилол**	99%	В основном печеночным и 16% - почечным путем	нет	Конкретные рекомендации по корректировке дозы при почечной недостаточности отсутствуют
Верапамил**	90%	70% выводится с мочой и 16% с калом	нет	Снижение дозы на 20-25%, если CrCI <10 мл/мин, не очищается гемодиализом
Дилтиазем	70-80%	2-4% неизмененного препарата выводится с мочой	нет	Использовать с осторожностью
Дигоксин**	20-30%	Основной путь элиминации - почечный (тесно коррелирующий с СКФ) с 25-28% элиминации не почечными путями	нет	Требуется адаптация дозировки, мониторинг сыворотки уровня дигоксина