Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению администрации
от 26.04.2021 N 1755-р

                          Примерная форма протокола

        об административном правонарушении в отношении физических лиц

                        Правительство Санкт-Петербурга

            Администрация Петродворцового района Санкт-Петербурга

       198510, Санкт-Петербург, Петергоф, ул., Калининская, д. 7, тел.:

                                450-74-20

                                Протокол N __

                      об административном правонарушении

______________________________                        "__" _________ 20_

 (место составления протокола

         (полный адрес)

_________________________________________________________________________

                   (должность лица, составившего протокол)

администрации Петродворцового района Санкт-Петербурга ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

в   соответствии  со   ст.ст.28.1, 28.2, ч. 6 ст. 28.3 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол

об административном правонарушении о том, что гражданин (-ка):

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Дата рождения "__" __________ 20_ Место рождения ___________________

_________________________________________________________________________

     Гражданство ________________________________________________________

     Место регистрации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

______________________________________ номер телефона ___________________

     Место работы, должность (род занятий) ______________________________

     Семейное положение __________________ Наличие иждивенцев ___________

     Личность удостоверена по документу ________ серия ____ номер _______

     выдан (-о) кем и когда _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о привлечении к административной ответственности __________

_________________________________________________________________________

     Событие административного правонарушения:

     "__" _____ 20__ г. в ___ час. ___ мин., место совершения ___________

административного правонарушения: Санкт-Петербург, ______________________

_________________________________________________________________________

       (указать населенный пункт, улицу, номер дома, при необходимости

             номер квартиры или иного объекта, указывающего

            на место совершения административного правонарушения)

     гражданин (-ка) ________________________ ___________________________

                        (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описать событие административного правонарушения)

     Своими действиями ___________________ совершил (-а) административное

     правонарушение,

                        (фамилия, инициалы)

     предусмотренное __ ч. ____ ст. Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010

N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге".

     Указанные  обстоятельства  подтверждаются   свидетелями/потерпевшими

правонарушения,   которым   разъяснены   их    права,       обязанности и

ответственность, предусмотренные ст. 51 Конституции Российской Федерации,

ст. ст. 25.2, 25.6, 17.7, 17.9 КоАП РФ:

     фамилия _________________________ имя ______  отчество _____________

     место жительства (адрес) ___________________________ подпись _______

     фамилия _________________________ имя ______  отчество _____________

     место жительства (адрес) ___________________________ подпись _______

     В соответствии с  ч. 1  ст. 25.1  Кодекса  Российской   Федерации об

административных правонарушениях,  лицо,  в  отношении  которого  ведется

производство  по  делу   об   административном     правонарушении, вправе

знакомиться со всеми материалами дела,  давать  объяснения,  представлять

доказательства, заявлять ходатайства и отводы,  пользоваться  юридической

помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с

настоящим   Кодексом    Российской    Федерации    об    административных

правонарушениях.

     Согласно ст. 51 Конституции Российской  Федерации  никто  не  обязан

свидетельствовать  против  себя  самого,   своего   супруга     и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

     Русским языком владею (не владею). В услугах переводчика не нуждаюсь

(нуждаюсь). Права и обязанности мне разъяснены и понятны ________________

       (подпись лица, привлеченного к административной ответственности,

                          расшифровка подписи)

     Объяснение  лица,  в   отношении   которого       возбуждено дело об

административном правонарушении: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу прилагается: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись   лица,   составившего

протокол об административном правонарушении ______________ ______________

     С протоколом ознакомлен (-а).

     Копию протокола об административном правонарушении получил (-а).

"__" ___________ 20__ г.    _________________  ______________________

                         (подпись лица, привлеченного к административной

                           ответственности и расшифровка подписи)

     От подписи протокола / объяснений _______________ отказался (-лась).

     Понятые: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ввиду  неявки  лица,  в  отношении  которого  возбуждено   дело   об

административном  правонарушении,  уведомленного  о   времени     и месте

составления протокола об административном правонарушении     (уведомление

N __ от _______________), протокол составлен в его отсутствие и направлен

лицу заказным письмом с уведомлением о вручении (исх. от _______ N ____).

     Подпись лица, составившего протокол ___________________ ____________