Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
агентства ветеринарии
и племенного животноводства
Сахалинской области
от 29 апреля 2021 г. N 7-пр

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                       Руководителю агентства ветеринарии

                                           и племенного животноводства

                                               Сахалинской области

                                       __________________________________

                                                     (ФИО)

                                       от _______________________________

                                                     (ФИО)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                            кем и когда выдан, адрес)

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       эл. почта ________________________

Заявление о выдаче дубликата Свидетельства

     Прошу  выдать  дубликат  Свидетельства  о  регистрации специалиста в

области   ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным  лицом  органа  и

организации,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской  Федерации,  занимающегося предпринимательской деятельностью в

области ветеринарии на территории Сахалинской области

_________________________________________________________________________

       (указывается номер и дата Свидетельства, вид услуг, орган,

                         выдавший Свидетельство)

Причины: ________________________________________________________________

Приложения  (в  соответствии с  требованиями п. 2.6.1.3 Административного

регламента):

________________ ______________________ _________________________________

      дата          (личная подпись)          (расшифровка подписи)