Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
агентства ветеринарии
и племенного животноводства
Сахалинской области
от 29 апреля 2021 г. N 7-пр

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Руководителю агентства ветеринарии

                                           и племенного животноводства

                                               Сахалинской области

                                       __________________________________

                                                     (ФИО)

                                       от _______________________________

                                                     (ФИО)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                            кем и когда выдан, адрес)

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       эл. почта ________________________

Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным лицом органа и организации,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии,    и   выдать  свидетельство  о  регистрации  на  территории

Сахалинской области.

     Сведения об образовании: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование образовательной организации, серия и номер документа

_________________________________________________________________________

       об окончании образовательной организации, специализация)

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Вид услуг: ______________________________________________________________

     Приложения     (в    соответствии    с    требованиями    п. 2.6.1.1

Административного    регламента    агентства   ветеринарии  и  племенного

животноводства  Сахалинской  области  по  предоставлению  государственной

услуги  "Осуществление регистрации специалистов в области ветеринарии, не

являющихся  уполномоченными  лицами  органов  и  организаций,  входящих в

систему    Государственной   ветеринарной  службы  Российской  Федерации,

занимающихся  предпринимательской  деятельностью  в области ветеринарии",

утвержденного  приказом агентства ветеринарии и племенного животноводства

Сахалинской области от 30.06.2016 N 39-пр).

"___" _________________ 20___ г. ___________________

                                      Подпись