Приложение

Приложение
к приказу комитета
жилищно-коммунального хозяйства
Волгоградской области
от 29 апреля 2021 г. N 53-ОД

"Приложение
к Порядку
проведения мониторинга
технического состояния
многоквартирных домов,
расположенных на территории
Волгоградской области

                                 АКТ

                  обследования технического состояния

                          многоквартирного дома

Дата составления: _______________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                            1. Общие сведения

Наименование показателя	Значение показателя
Способ управления (управляющая организация - непосредственный способ управления - ТСЖ - ЖСК)
Год постройки МКД
Год введения МКД в эксплуатацию
Год приватизации первого жилого помещения 1
Общая площадь МКД, кв. м.
Площадь помещений МКД, кв. м.
Площадь жилых помещений МКД (квартир), кв. м.
Площадь нежилых помещений МКД, кв. м
Количество этажей, наименьшее, шт.
Количество этажей, наибольшее, шт.
Количество подъездов, шт.
Количество квартир, шт.
Количество зарегистрированных жителей, чел.
Год проведения последнего комплексного капитального ремонта МКД 2
Год проведения последней реконструкции МКД 3
Процент износа МКД (подтверждается документально), %
Документ, подтверждающий процент износа

              2. Общие показатели конструктивных элементов

	Тип	Площадь, кв. м.	Год проведения последнего капитального ремонта 4	Применение
Крыша	5
Фундамент	6
Фасад	7
Перекрытия	8
Подвальные помещения	9

                        3. Инженерные системы

	Тип	Протяженность сетей, п.м.	Общедомовые приборы (ОПУ)	Год проведения последнего капитального ремонта 10	Примечание
Теплоснабжение	11
Холодное водоснабжение	12
Горячее водоснабжение	13
Водоотведение	14
Электроснабжение	15
Газоснабжение	16

                      4. Специальное оборудование

	Количество, шт.	Тип	Количество остановок	Год проведения последнего капитального ремонта 17	Примечание
Лифты		18
Лифтовые шахты		20

Члены комиссии:

____________________ __________________________________ _________________

        Ф.И.О.                  Должность                    Подпись

____________________ __________________________________ _________________

        Ф.И.О.                  Должность                    Подпись

____________________ __________________________________ _________________

        Ф.И.О.                  Должность                    Подпись

____________________ __________________________________ _________________

        Ф.И.О.                  Должность                    Подпись

-----------------------------

     (1) Указывается при наличии документально подтвержденных сведений

     (2)  Под   комплексным  капитальным  ремонтом  в  настоящем  Порядке

понимается  капитальный  ремонт,  проведенный одновременно на 3-х и более

конструктивных  элементах  из  раздела  3 настоящего акта или капитальный

ремонт  3-х  и более инженерных систем из раздела 4 настоящего акта, либо

совокупности  3-х  и  более позиций (конструктивных элементов, инженерных

систем) из разделов 3 и 4 настоящего акта.

     (3) Указывается при наличии документально подтвержденных сведений

     (4) Указывается при наличии документально подтвержденных сведений

     (5) Скатная, плоская, материал кровли

     (6) Ленточный, сборный, сплошной, столбчатый

     (7) Кирпичные, панельные, монолитные, блочные, смешанные, деревянные

     (8)  Балочные    железобетонные,  балочные  металлические,  балочные

деревянные,        сборные    железобетонные    перекрытия,    монолитные

железобетонные, сборно-монолитные

     (9) Заполняется при наличии

     (10) Указывается при наличии документально подтвержденных сведений

     (11) Центральное, индивидуальное, автономное, печное, отсутствует.

     (12) Центральное, отсутствует.

     (13) Центральное, индивидуальное, отсутствует.

     (14) Центральное, индивидуальное, отсутствует.

     (15) Центральное, отсутствует.

     (16) Центральное, автономное, отсутствует.

     (17) Указывается при наличии документально подтвержденных сведений

     (18) Грузовой, пассажирский

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     (20) Несущие, ненесущие, приставные.".