Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсации расходов
на оплату обучения правилам безопасного
обращения с оружием, управлению
самоходными машинами категории "А",
управлению маломерными судами и на
оплату проезда к месту нахождения
организаций, имеющих право проводить
указанные виды обучения, и обратно

__________________________________________

(наименование уполномоченного органа

муниципального района

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя)

__________________________________________

контактный телефон: ________________________

Заявление о предоставлении компенсации

Прошу предоставить мне _______________________ компенсацию расходов на:

                                                         (ФИО заявителя)

1. Оплату обучения __________________________________________________,

         (указывается вид обучения: правилам безопасного обращения с оружием/

                               управлению самоходными машинами категории "А"/

                                             управлению маломерными судами)

2. Проезд к месту нахождения организации, имеющей право проводить указанное обучение

__________________________________________________________________

                  (указывается наименование организации и место ее нахождения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

			копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;
			копия свидетельства о рождении, подтверждающего принадлежность
			заявителя к коренным малочисленным народам автономного округа, или копия судебного акта, уточняющего либо устанавливающего национальность;
			проездные документы (билеты), подтверждающие проезд к организации,
			проводившей обучение, и обратно;
			копия договора на обучение;
			акт оказания услуг обучения;
			копия сертификата или справки, подтверждающие прохождение
			обучения, выданных организацией, проводившей обучение;
			копия документа, подтверждающего право организации на обучение;
			документы, подтверждающие оплату обучения (кассовый чек, товарный
			чек, платежное поручение, расходный кассовый ордер, приходный кассовый ордер);
			выписка из Реестра территорий традиционного природопользования.

Платежные реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка получателя ___________________,

БИК ________________,

Расчетный счет ________________,

Корр. счет. ____________________.

Уведомление о принятом решении прошу направить _______________________

__________________________________________________________________

         (указывается почтовый адрес либо адрес электронной почты заявителя

                                                        (по выбору заявителя)

Подписывая настоящее заявление, даю согласие на обработку моих персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Последствия предоставления заведомо недостоверных сведений мне разъяснены и понятны.

"___" ___________ 20___ г.                    __________________

                                                    (подпись)