Приложение N 2. Форма заявления о согласии на осуществление полномочий депутата

Приложение N 2
к Положению
о помощнике депутата
Думы Надымского района
от 28 апреля 2021 г. N 163

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ ДЕПУТАТА

                                      Председателю Думы Надымского района

                                      Фамилия, имя отчество

                                      (последнее - при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласии на осуществление полномочий помощника депутата

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об

общих    принципах   организации  местного  самоуправления  в  Российской

Федерации",    статьей    37-1    Регламента    Думы  Надымского  района,

утвержденного   решением  Думы  Надымского  района  от  27.11.2020  N 68,

Положением  о  помощнике  депутата, утвержденным решением Думы Надымского

района  от ___ _________N ___, я,_________________(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) в именительном падеже)_________________________

________________________________________________________, даю согласие на

осуществление  на общественных началах полномочий помощника депутата Думы

Надымского  района  (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  - при наличии)

депутата)_________________________________________________ и прошу выдать

удостоверение  помощника  депутата  Думы Надымского района установленного

образца.

     Представляю следующие сведения:

     1. Число, месяц год рождения, место рождения.

     2. Адрес места жительства.

     3. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан.

     4. Гражданство.

     5.    Партийная  принадлежность  (название  политической  партии,  в

которой состою).

     6. Образование (когда и какие учебные заведения окончены).

     7.   Место  работы,  занимаемая  должность  (при  отсутствии  -  род

занятий).

     8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия.

     9. Телефон, адрес электронной почты.

     10.  Не был (а) осужден (а), не привлечен (а) в качестве обвиняемого

(ой).    Не    являюсь  прямым  родственником  указанного  депутата  Думы

Надымского района.

     11.  Об  изменениях  в  указанных  мною  сведениях  о  себе обязуюсь

уведомлять.

___ ________20__г.                                     __________________

                                                         (личная подпись)