Приложение N 4. Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС) /случае материнской смертности

Приложение N 4
к распоряжению министерства
здравоохранения Астраханской области
N 259р от 30.04.2021

                                                      Рекомендуемая форма

                                Извещение

 о критическом акушерском состоянии (КАС) /случае материнской смертности.

1. Основание для внесения в КАС

2. Ф.И.О.

3. Дата рождения.

4. СНИЛС, полис ОМС.

5. Наименование и уровень МО, где выявлено КАС.

6. Дата и время оказания помощи при выявлении КАС.

7. Дата и время передачи информации в региональный ЕДКЦ.

8. N истории родов/болезни.

9. Дата и время госпитализации.

10. Диагноз при поступлении.

11. Жалобы на момент передачи информации.

12. Состояние пациента на момент передачи информации: удовлетворительное/

средней степени тяжести/тяжелое.

13. Динамика состояния: улучшение/стабильное/ухудшение.

14. Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10):

15. Клинические данные на момент передачи информации:

Состояние: баллов по шкале Глазко(Психика: баллов по шкале)

АД	PS	Температура	ЧД/ параметры	Сатурация (min/ max за 60 мин)	Диурез (мл/ч)

                          Лабораторные данные:

показатель	Дата: Время:	результат	показатель	Дата: Время:	результат
ОАК			ОАМ
Гемоглобин			Белок
Лейкоциты			Лейкоциты
Тромбоциты			Гиалиновые цилиндры
Гемолиз(+/-)			Кетоновые тела
коагулограмма			Суточная протеинурия
АЧТВ
МКО			Биохимический анализ крови
ПТИ			Общий белок
фибриноген			Глюкоза
Д-димер			Билирубин
			Креатинин
paО2/FiО2			Мочевина
pH крови			ACT
			АЛТ
HBsAG			ЛДГ
HCV			Лактат
ВИЧ			СРБ
COVID-19			Кетоновые тела

16. Исход беременности:

Роды/прерывание беременности: дата, время, срок гестации	Операции: ASA, дата, время начала и окончания	Ребенок: масса/рост/ Апгар	Общая кровопотеря

17. Диагноз    (основной,   сопутствующий,   осложнения)    на     момент

извещения(МКБ-10):

18. Мероприятия, проводимые на данном этапе:

Эфферентные      методы      лечения: гемодиализ/гемосорбция/плазмаферез/

плазмообмен;

Респираторная поддержка:

неинвазивная ______ (дата и время начала) ______ (дата и время окончания)

инвазивная ______ (дата и время начала) ______ (дата и время окончания)

ЭКМО ______ (дата и время начала) ______ (дата и время окончания)

Лекарственный препарат	доза	Дата/время
Вазопрессорные препараты да/нет
Инотропные препараты да/нет
Компоненты крови да/нет

19. На  момент  передачи  информации  в регистр КАС пациентка находится в

отделении    реанимации   и   интенсивной    терапии/операционной/родовом

отделении/профильном  отделении/проводится медицинская эвакуация/выписана

из МО/смерть.

20. Дата, время заполнения

21. Ф.И.О., подпись, должность врача: