Приложение 1. Заявление об оформлении Социальной транспортной карты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление (выпуск) и выдача
социальной транспортной карты
(электронного проездного билета)"

                              Руководителю Управления  социальной  защиты

                              населения Златоустовского городского округа

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                              адрес  регистрации  по  месту   жительства:

                              г. Златоуст _______________________________

                              паспортные данные _________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                              ___________________________________________

                              Представить заявителя _____________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                              льготная категория ________________________

                              адрес электронной почты ___________________

                              Заявление

     Для реализации права льготного(бесплатного) проезда на автомобильном

и электротранспорте общего пользования по внутримуниципальной  маршрутной

сети по регулируемым тарифам прошу (нужное отметить):

     оформить Социальную транспортную карту;

     активировать банковскую карту платежной системы "МИР";

     изменить льготное основание платежного инструмента;

_________________________________________________________________________

                      (указать льготное основание)

     заблокировать Социальную транспортную карту, в связи:

_________________________________________________________________________

     разблокировать Социальную транспортную карту, в связи:

_________________________________________________________________________

     проверить работоспособность Социальной транспортной карты.

     Согласен на бесплатное sms-информирование о  готовности,  изменениях

в правилах обслуживания карт.

     Телефон: _________________________________

Подпись заявителя                                ________________________

     Выданная временная Социальная транспортная карта N _________________

не  имеет  внешних  физических  повреждений.  Обязуюсь  вернуть  её   без

физических повреждений.

     Штраф за утерянную, сломанную или испорченную  временную  Социальную

транспортную карту - 100 рублей

Подпись заявителя                                  ______________________

     Я согласен (а) на обработку: моих персональных данных / персональных

данных несовершеннолетнего(ей) - (нужное подчеркнуть) и их предоставление/

передачу  третьим  лицам  по  защищенным   каналам   связи,   исключающим

несанкционированный  доступ  к  передаваемой  информации,  для  обработки

только в целях предоставления мне муниципальной услуги.

     Достоверность предоставленных мною данных подтверждаю.

     Обязуюсь письменно уведомить Управление социальной защиты  населения

в течение 7 (семи) календарных дней со дня  прекращения  права  льготного

проезда, изменения личных данных. О принятом решении  прошу  сообщить  по

телефону либо посредством электронной связи:

___________              ______________             _____________________

   (дата)                   (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                      Расписка в получении документов

     Настоящим  удостоверяется,  что  заявитель   (Ф.И.О.,  телефон)  для

получения муниципальной услуги представил _____________________ следующие

документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество экземпляров	Количество листов

Дата принятия документов "__" ________________ 20__ г.

_________________________________________________ _______________________

     (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)          (подпись)