Приложение N 1. Заявление на получение мер социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания отдельным категориям граждан

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на территории
городского округа Архангельской области "Котлас"

                                       Главе городского округа "Котлас"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       проживающего(щей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон:

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить  денежную  выплату в виде компенсации оплаты стоимости

проезда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт ____ N ______ выдан _____________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС N _________________________________________________________________

Сведения о составе семьи: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  банковского  счёта, на который  подлежат перечислению денежные

средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  случае, если   указывается   банковский   счет, распоряжение   которым

осуществляется с помощью банковской платежной карты, необходимо указать -

"карточный счет".

     Предупрежден(а)  об   ответственности   за   предоставление   ложной

информации  и недостоверных  данных. Против  проверки представленных мною

сведений не возражаю.

___________ дата                                _________________ подпись