Приложение. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута

Приложение
к Административному регламенту

В администрацию

Юрьевецкого муниципального района

для физического лица от _______________________________________________

_______________________________________________

(ФИО Заявителя)

_______________________________________________

(место регистрации Заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________

_______________________________________________

(место жительства Заявителя с указанием индекса

в случае, если Заявитель проживает не по месту

регистрации)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(паспортные данные, контактный телефон, адрес

электронной почты)

для юридического лица от _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(организационно - правовая форма юридического лица

и его полное официальное наименование, ИНН, ОГРН)

_______________________________________________

_______________________________________________

(обратный адрес Заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________

_______________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута

Прошу предоставить разрешение на использование земельного участка с кадастровым номером __________________________ площадью _____________ кв. м, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

для целей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать цель использования в соответствии с п. 39.33. Земельного кодекса РФ)

Координаты характерных точек границ территории: _________________________

_____________________________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка _______________________________.

участка __________________________________________________ Реквизиты решения об

Срок проведения работ для размещения объекта (при необходимости)

_____________________________________________________________________.

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного социального использования, в отношении которых подано заявление (при необходимости)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Список прилагаемых документов (документы перечисляются, и указывается количество листов в них):

1) __________________________________________________________________.

2) __________________________________________________________________.

3) __________________________________________________________________.

4) __________________________________________________________________.

5) __________________________________________________________________.

6) __________________________________________________________________.

Результаты рассмотрения заявления (отметить один вариант):

	- получу лично;
	- прошу направить по почтовому адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Приложение: на _________ листах.

"_____" ____________ 20____ г.

ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

для физических лиц:

(подпись)

(расшифровка подписи)

для юридических лиц:

(должность)

(подпись) М.П.

(расшифровка подписи)