Приложение

Приложение
к приказу министерства науки
и инновационной политики
Новосибирской области
от 2 апреля 2021 г. N 38

"Утверждена
приказом министерства науки
и инновационной политики
Новосибирской области
от 6 мая 2020 г. N 35

Форма

N ______

ЗАЯВКА
на присуждение именной премии Правительства Новосибирской области за выдающиеся научные достижения

Общая информация

Наименование научной работы
Полное наименование организации заявителя
Заявленная номинация

Информация о соискателе

N	Наименование	Сведения
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	Дата рождения
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета соискателя (СНИЛС)
6	Идентификационный номер налогоплательщика соискателя (ИНН)
7	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)	Тип документа: Серия: Номер: Орган, выдавший документ: Дата выдачи: Код подразделения:
8	Адрес регистрации
9	Адрес фактического проживания
10	Ученая степень, год присуждения (при наличии)
11	Ученое звание, год присуждения (при наличии)
12	Должность в организации
13	Контактные данные соискателя (контактный телефон, e-mail)

Приложение к заявке:

1. ____________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________.

С порядком присуждения именных премий Правительства Новосибирской области за выдающиеся научные достижения, утвержденным постановлением Правительства Новосибирской области от 15.11.2010 N 212-п, ознакомлен и согласен.

___________________________    __________________________    _________________________________

(дата, время подачи заявки)     (подпись соискателя) <1>         (инициалы, фамилия) <2>

______________________

<1>, <2> Заполняется в случае подачи заявки на бумажном носителе.

Приложение
к заявке на присуждение именной премии
Правительства Новосибирской области
за выдающиеся научные достижения

Информация о научной работе <1>

N	Данные
1	Наименование научной работы
2	Направление научного исследования (нужное подчеркнуть)
1. Экономические и гуманитарные науки. 2. Высокотехнологичная медицина, здравоохранение, технологии здоровьесбережения. 3. Сельское хозяйство, в том числе повышение эффективности хранения и переработки сельскохозяйственной продукции, создание безопасных и качественных продуктов питания. 4. Создание новых материалов и технологий для строительства и реконструкции объектов жилищно-коммунального хозяйства. 5. Экология, энергетика, формирование новых источников, способов транспортировки и хранения энергии. 6. Цифровые, интеллектуальные, роботизированные, транспортные системы. 7. Противодействие техногенным, биогенным, социокультурным угрозам, терроризму и идеологическому экстремизму, а также киберугрозам и иным источникам опасности для общества, экономики и государства. 8. Аэро- и гидродинамические технологии. 9. Каталитические технологии. 10. Приборостроение, наукоемкое оборудование и автоматизация. 11. Лазерные, плазменные и электронно-лучевые технологии. 12. Исследование недр и природные ресурсы. Рациональная добыча и комплексная переработка полезных ископаемых. Шахтное и горнорудное оборудование. 13. Фундаментальные научные исследования, направленные на оценку рисков и возможных опасностей для человечества, обеспечение возможности прогнозировать происходящие в российском обществе и в мире изменения, решение национальных и глобальных проблем и обеспечение устойчивого развития государства и человеческой цивилизации в целом.
3	Актуальность проблемы для указанного направления научного исследования, конкретная задача, на решение которой направлен проект, ее масштаб, значимость решения проблемы для Новосибирской области (не более 2000 знаков)
4	Аннотация научного исследования (не более 2000 знаков)
5	Научная новизна научного исследования (не более 2000 знаков)
6	Достигнутые результаты научного исследования, включая оценку экономического и (или) социального эффектов для Новосибирской области (не более 2000 знаков)
7	Перечень публикаций соискателя по теме научной работы в журналах и (или) научных изданиях, включенных в одну из систем цитирования (библиографических баз): Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), Web of Science, Scopus (приводится не более 10 публикаций за последние 3 года)
N Наименование публикации Наименование системы цитирования Импакт-фактор научного издания Ссылка в сети "Интернет" на публикацию в журнале и (или) научном издании 1 2 3 ... Суммарный импакт-фактор
8	Участие соискателя в научных конференциях, конгрессах, симпозиумах, выставках, ярмарках не ниже регионального уровня (приводится не более 10 мероприятий за последние 5 лет). При наличии - приложить копии грамот, сертификатов, дипломов, сборников материалов, сборников тезисов, копии других документов подобного характера, подтверждающих участие
N Наименование мероприятия Место проведения (указать очное/заочное участие) Наименование доклада Форма признания, подтверждающий документ 1 2 3 ...
9	Участие соискателя в конкурсах научно-исследовательских проектов ("Российский научный фонд", Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский фонд фундаментальных исследований" и других организаций, оказывающих поддержку научной деятельности) (приводится не более 5 конкурсов за последние 5 лет). При наличии - приложить копии дипломов, договоров, других форм документов, подтверждающих участие в конкурсах
N Наименование конкурса научных проектов Указать уровень (муниципальный, региональный, федеральный) Тема научного проекта Указать, руководитель или исполнитель проекта Форма признания, подтверждающий документ 1 2 3 ...
10	Авторские права соискателя на результаты интеллектуальной деятельности по теме научного исследования. При наличии - приложить указанный в таблице документ (патент, свидетельство, лицензия и т.д.)
N Наименование объекта интеллектуальной деятельности Вид авторского права (патент, свидетельство, лицензия и т.д., указать дату и номер документа) Место регистрации авторского права (указать страну) 1 2 3 ...
11 Заполняется при участии в номинации "Лучший научный руководитель"
11.1	Студенты, защитившие под руководством соискателя свои выпускные квалификационные работы (приводится не более 5 студентов, защитивших свои выпускные квалификационные работы за последние 5 лет)
N Ф.И.О. (указать бакалавр, специалист, магистр) Тема выпускной квалификационной работы Дата проведения защиты выпускной квалификационной работы (с указанием подтверждающего документа) 1 2 3 ...
11.2	Молодые ученые, защитившие под руководством соискателя свои диссертации на соискание ученой степени кандидата наук и (или) доктора наук (приводится не более 5 молодых ученых, защитивших диссертации за последние 5 лет)
N Ф.И.О. (указать кандидат наук, доктор наук) Тема диссертационной работы Дата проведения защиты диссертационной работы (с указанием подтверждающего документа) 1 2 3 ...
11.3	Студенты и молодые ученые, опубликовавшие свои статьи в журналах и (или) научных изданиях, в том числе включенных в одну из систем цитирования (библиографических баз): Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), Web of Science, Scopus (приводится не более 10 студентов и молодых ученых с указанием их публикаций за последние 3 года)
N Ф.И.О. (приводятся студенты и молодые ученые, указанные в пунктах 11.1, 11.2 информации о научной работе) Перечень публикаций (указывается ссылка в сети "Интернет" на публикацию в журнале и (или) научном издании, импакт-фактор научного издания) 1 2 3 ...
11.4	Участие студентов и молодых ученых в конкурсах научно-исследовательских проектов ("Российский научный фонд", Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский фонд фундаментальных исследований" и других организаций, оказывающих поддержку научной деятельности) с научно-исследовательскими проектами, выполненными под руководством соискателя (приводится не более 5 научно-исследовательских проектов студентов и молодых ученых за последние 5 лет)
N Ф.И.О. исполнителей (с указанием должности) Наименование конкурса научных проектов Указать уровень (муниципальный, региональный, федеральный) Тема научного проекта 1 2 3 ...

Соискатель подтверждает, что:

его научная работа не содержит сведений, составляющих государственную тайну или относимых к охраняемой в соответствии с законодательством Российской Федерации иной информации ограниченного доступа;

представленные на конкурс сведения являются достоверными;

он не является лауреатом конкурсов на соискание премии государственного значения в области науки, техники, технологий или инноваций за представленные в данной заявке научные исследования или разработки.

(дата)		(подпись соискателя)		(инициалы, фамилия)
СОГЛАСОВАНО:
(дата)		(подпись руководителя организации (уполномоченного представителя, действующего на основании доверенности)		(инициалы, фамилия)
		М.П. (при наличии)

____________________

<1> Данные должны представляться логично, последовательно, лаконично и обеспечивать удобство проведения анализа, форма изложения должна дать возможность провести экспертизу научной работы.".