Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 30 апреля 2021 г. N 371

                                Заявление

 о предоставлении бесплатного посещения занятий лечебно-оздоровительным

                                плаванием

                              В Управление социальной защиты населения

                              ___________________________________ района

                              города Ростова-на-Дону

                              от гражданина (-ки) (ФИО указать полностью)

                              __________________________________________

                              __________________________________________,

                              зарегистрированного (-ой) по адресу:

                              город ____________________________________,

                              почтовый индекс __________________________,

                              ул. (пр-кт, пер.) ________________________,

                              дом ______, корпус ______, квартира ______,

                              документ, удостоверяющий личность: _______

                              __________________________________________,

                              __________________________________________,

                                        (реквизиты документа)

                              документ, удостоверяющий права (полномочия)

                              представителя заявителя, __________________

                              __________________________________________,

                                        (реквизиты документа)

                              документ, выданный органами опеки

                              и попечительства (указывается при

                              необходимости) ___________________________,

                                                (реквизиты документа)

                              телефон _______ __________________________,

                              адрес электронной почты ___________________

                                                          (при наличии)

                                Заявление

     Прошу предоставить моему ребенку __________________________________,

                                                      (ФИО)

     ____________________________________________________________________

                       (реквизиты свидетельства о рождении)

     бесплатное  посещение  занятий   лечебно-оздоровительным   плаванием

сроком _________________________________________________________________.

     Члены моей семьи, совместно зарегистрированные со мной по указанному

адресу (сведения о регистрации граждан  по  месту  жительства  или  месту

пребывания), доходы которых учитываются при расчете среднедушевого дохода

семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, и документа, подтверждающего родственные связи
1.
2.
3.
4.

     Среднедушевой  доход  семьи  (с  учетом  3  месяцев,  предшествующих

обращению) составляет ____________ руб.

     Реквизиты документа,  подтверждающего  инвалидность  ребенка:  серия

_______, номер ______, выдан  ____________________________________,  дата

выдачи ____________________, группа инвалидности _________________,  дата

очередного освидетельствования ___________________________________.

     Прилагаю документы согласно описи  (перечня)  в  количестве  _______

экз.

     В случае наступления событий, которые влекут  за  собой  прекращение

права на бесплатное посещение  оздоровительных  мероприятий,   обязуюсь в

течение 15 дней представить  в  Управление  социальной  защиты  населения

_________________________  района   города   Ростова-на-Дону   документы,

подтверждающие произошедшие изменения.

     С проверкой представленной мною информации и направлением для  этого

запросов в соответствующие организации согласен(на).

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги _______

________________________________________________________________________.

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в  виде  электронного   документа  посредством  официального  портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     _______________________ ___________________ ________________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя/     (ФИО заявителя/

                         представителя заявителя) представителя заявителя)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

     1)_________________________________________________________________;

                                (ФИО, подпись)

     2)_________________________________________________________________;

                                (ФИО, подпись)

     3)_________________________________________________________________.

                               (ФИО, подпись)

     Заполняется специалистом УСЗН

     N карточки учета семьи (или дела) ___________

     документы приняты "___" ___________ 20__ г.

     _______________/____________________________

       (подпись)           (ФИО специалиста)