Приложение

Приложение
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 4 мая 2021 г. N 42

Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии на осуществление розничной

         продажи алкогольной продукции при оказании услуг

                       общественного питания

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая

                           форма юридического лица)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

     Прошу переоформить лицензию N__________________ от _________________

на осуществление розничной продажи  алкогольной  продукции  при  оказании

услуг общественного питания в связи с (отметить нужное):

/--\

|  |  реорганизацией юридического лица;

\--/

/--\

|  |  изменением наименования юридического лица;

\--/

/--\

|  |  изменением места нахождения юридического лица;

\--/

/--\

|  |  изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\--/

     - внесением   в   лицензию   дополнительного(ых)   обособленного(ых)

     подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции <*>

     - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции <*>

/--\

|  |  окончанием срока аренды объекта общественного питания:

\--/

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/--\

|  |  изменением иных указанных в лицензии сведений

\--/  ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                         (указать вносимые изменения)

     Необходимость  направления  решения о переоформлении лицензии или об

отказе  в  переоформлении лицензии в форме электронного документа: да/нет

(нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________  _______________  ________________________

            (Ф.И.О.)                (подпись)               (дата)

_________________________________________________________________________

                      (номер и дата доверенности)

    М.П.

(если имеется)

     <*> - заполняется при необходимости