Приложение 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение 1
к Регламенту

                                Заявление

      о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

   непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным

                  и подлежащим сносу или реконструкции

N	В межведомственную комиссию, созданную Администрацией _____________________, по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан и многоквартирного дома в целях признания его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
1	заявитель (отметить знаком "V")			для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
	Статус заявителя (отметить знаком "V"):
		Собственник помещения (квартиры)
		Правообладатель помещения (квартиры)
		Наниматель муниципального жилищного фонда
2	Прошу признать (отметить знаком "V"):
		жилое помещение непригодным для проживания граждан		______________________________________ (указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры (помещения))
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции
		помещение жилым помещением
3	Отметить знаком "V" при необходимости или пропустить данный пункт
		жилое помещение получило повреждения в результате чрезвычайной ситуации и при этом не включено в сводный перечень объектов (жилых помещений), находящихся в границах зоны чрезвычайной ситуации
4	Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством информирования почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
5	Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям, следующим способом (отметить знаком "V"):
		по телефону
		посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
6	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")				выдать в ходе личного приема в МФЦ* ____________________________________ * данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
					направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
					направить в форме электронного документа* ____________________________________ * данный способ направления указывается в случае, если такой вариант направления результата муниципальной услуги предусмотрен в данном муниципальном образовании
дата					подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом: почтой на адрес ________ в форме электронного сообщения на адрес _______________ Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________