Приложение

Приложение
к решению Думы
городского округа
от 29.04.2021 N 373-РД

"Приложение N 1
к Положению о назначении и выплате
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности и
должности муниципальной службы
в городском округе Сухой Лог

                                    Главе городского округа Сухой Лог

                                    _____________________________________

                                             (инициалы и фамилия)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                        (должность заявителя на день

                                        увольнения или день достижения

                                            пенсионного возраста)

                                    _____________________________________

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  назначении  и  выплате  пенсии за

выслугу   лет  лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  и  должности

муниципальной  службы в городском округе Сухой Лог, утвержденным Решением

Думы  городского округа от 19.07.2012 N 53-РД, прошу назначить мне пенсию

за  выслугу  лет к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28

декабря    2013    года    N 400-ФЗ    "О   страховых  пенсиях" страховой

пенсии___________________________________________________________________

                (вид пенсии: по старости/по инвалидности)

по должности ____________________________________________________________

            (на день увольнения или день достижения пенсионного возраста)

________________________________________________________________________.

Страховую пенсию получаю в _____________________________________________.

                             (наименование отделения Пенсионного фонда

                                       Свердловской области)

     Я подтверждаю, что не являюсь получателем:

     1)  пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии с федеральными

законами и финансируемой за счет средств федерального бюджета;

     2)    ежемесячной    доплаты  к  пенсии  (ежемесячному  пожизненному

содержанию)      или    дополнительного    (пожизненного)    ежемесячного

материального  обеспечения,  назначенных  в  соответствии  с  федеральным

законодательством  и  финансируемых  за счет средств федерального бюджета

или бюджетов субъектов Российской Федерации;

     3)  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к пенсии или иных

выплат  в  связи  с  замещением  государственных  должностей Свердловской

области,    государственных    должностей   других  субъектов  Российской

Федерации,  муниципальных должностей или должностей муниципальной службы,

назначенных    в    соответствии    с    законами  Свердловской  области,

законодательством   других  субъектов  Российской  Федерации  или  актами

органов местного самоуправления;

     4)  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к пенсии или иных

выплат  в  связи с прохождением государственной гражданской службы других

субъектов  Российской  Федерации  или муниципальной службы, назначенных в

соответствии  с  законодательством  других субъектов Российской Федерации

или актами органов местного самоуправления.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей  государственной  гражданской  службы  Российской

Федерации,    должностей  государственной  гражданской  службы  субъектов

Российской  Федерации  и должностей муниципальной службы вновь, а также о

наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера пенсии за

выслугу  лет,  приостановление  или прекращение ее выплаты, или получения

одновременного  право  на  иную  пенсию  за  выслугу лет по линии другого

ведомства,  обязуюсь сообщить Главе городского округа Сухой Лог в течение

пяти дней со дня наступления таких обстоятельств.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщенных данных, согласен (согласна).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  справка,  выданная территориальным управлением Пенсионного фонда

Российской    Федерации,   о  назначении  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности);

     2)    справка,    подтверждающая    размер  должностного  оклада  по

соответствующей  должности, либо один из следующих документов, заверенных

в  установленном  порядке  и  позволяющих  определить размер должностного

оклада  на момент увольнения: архивная справка, трудовой договор, штатное

расписание;

     3)  копия  правового акта о прекращении полномочий лица, замещавшего

муниципальную  должность,  или копия приказа (распоряжения) об увольнении

с муниципальной службы;

     4)  справка,  подтверждающая время замещения муниципальной должности

или стаж муниципальной службы;

     5)  копия  трудовой книжки (с предъявлением оригинала), заверенная в

установленном  порядке  кадровой  службой,  и  (или)  сведения о трудовой

деятельности,  оформленные  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     6)  копия  военного  билета  (для лиц, проходивших военную службу, с

предъявлением  оригинала)  либо  справка военного комиссариата о периодах

прохождения военной службы;

     7)  справка,  подтверждающая  прекращение  выплаты (с указанием даты

прекращения  выплаты),  предусмотренной пунктом 11.1 настоящего Положения

(для лиц, которым ранее была назначена данная выплата).

"____" ______________20 ___ года            _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми документами принял:

"____" ______________20 ___ года            _____________________________

                                            (должность, Ф.И.О. и подпись

                                              лица, принявшего заявление)

     Недостающие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

2) _____________________________________________________________________.

                         (наименование документа)