Приложение N 9. Заявление на участие субъектов предпринимательской деятельности в оказании государственной социальной помощи в форме предоставления натуральной помощи с использованием продуктовых карт для приобретения продуктов питания

Приложение N 9
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 30 апреля 2021 г. N 164-П

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    на участие субъектов предпринимательской деятельности в оказании

   государственной социальной помощи в форме предоставления натуральной

    помощи с использованием продуктовых карт для приобретения продуктов

                                 питания

     1. Наименование субъекта предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

               (полное, сокращённое (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     2. Место нахождения ________, _____________________________________,

                         (индекс)     (субъект Российской Федерации)

________________________, __________________, ____________, _____________

 (район / район города)   (населённый пункт)     (улица)         (дом)

__________, ____________.

 (корпус)      (офис)

     3. Контактная информация __________________________________________,

                                         (номер телефона, факса)

_________________________________________________________________________

                            (адрес электронной почты)

     4. Организационно-правовая    форма    субъекта  предпринимательской

деятельности ___________________________________________________________.

     5. Руководитель субъекта предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

     6. Свидетельство о государственной регистрации:

     Дата выдачи __ ____________ ___ г.

     Кем выдано _________________________________________________________

                                  (регистрирующий орган)

_________________________________________________________________________

     7. ОГРН ____________________________________________________________

     8. ИНН _____________________________________________________________

     9. Сведения о специальных разрешениях (лицензиях) на ___ л. в 1 экз.

     10. Сведения     о местах нахождения торговых объектов на территории

Ульяновской области на _____ л. в 1 экз.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об ответственности      за представление    неполных    или заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждён.

________________________  _________  ____________________________________

(должность руководителя)  (подпись)   (фамилия, имя, отчество полностью

                                         (последнее - при наличии))

                       __ _______________ 20__ г.

                              (дата)